Agência Fiocruz de Notícias

Nesta segunda-feira (14/4) começa no Rio de Janeiro o 2º Congresso da Comunidade de Países de Língua Portuguesa sobre DST/Aids, evento promovido pela Fiocruz. Entre os palestrantes estará o médico Mauro Romero Leal Passos, professor da Universidade Federal Fluminense (UFF), que fará palestra sobre vacinas contra o papilomavírus humano (HPV), vírus sexualmente transmissível de grande impacto na saúde pública. O médico adianta para a Agência Fiocruz de Notícias questões que serão discutidas em sua palestra, além de esclarecer algumas das principais dúvidas sobre HPV e vacinação.

Passos: es estudos clínicos têm mostrado que cinco anos após a administração da vacina quadrivalente contra HPV ainda persiste a proteção contra verrugas genitais e neoplasias intra-epiteliais

Fala-se tanto de HPV, mas qual é a dimensão do problema?

Mauro Romero Leal Passos: É muito grande. Acredita-se que cerca de 50% da população sexualmente ativa, em algum momento da vida, cruzam com o HPV. Estima-se que 30 milhões de pessoas em todo o mundo tenham lesões de verruga genital (condiloma acuminado) e 10 milhões apresentem lesões intra-epiteliais de alto grau em colo uterino. Além disso, ocorrem no mundo 500 mil casos de câncer de colo uterino por ano. No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Câncer (Inca), são 19.200 casos novos a cada ano de câncer de colo uterino, doença que mata mais de 4 mil mulheres anualmente. Sabe-se que 11% de todos os casos de câncer que acometem as mulheres são causados por HPV. Além de lesões em colo uterino (as principais), os tipos de câncer por HPV podem ser de vulva, vagina, ânus, orofaringe, cavidade bucal e laringe. Cabe dizer ainda que, embora não sejam nem se transformem em doença maligna, os condilomas acuminados causam, por vezes, altos custos para tratamento, faltas ao trabalho, seqüelas locais (por conta de cirurgias e cauterizações) e importantes traumas emocionais, entre outros. Isso tudo é agravado porque em muitos casos a recidiva é grande, de modo que a pessoa com quadro de verruga genital tem que fazer mais de dez visitas ao médico.

Quantas vacinas contra HPV existem?

Passos: Vários são os grupos pesquisando vacina contra HPV. Porém, duas vacinas estão aprovadas no Brasil: a vacina quadrivalente (HPV 6, 11, 16, 18) da Merck Sharp & Dohme (MSD) e as vacinas bivalentes (HPV 16, 18) da Glaxo Smith Kline (GSK).

De que são feitas as vacinas?

Passos: A ciência médica nos últimos anos avançou muito nas questões envolvendo a biologia molecular. O que há trinta anos parecia impossível hoje é coisa corriqueira nos grandes centros de pesquisas sobre genética. Conseguiu-se identificar a parte principal do DNA do HPV (gene) que codifica para a fabricação do capsídeo viral (parte que envolve o genoma do vírus). Depois, usando-se um fungo (Sacaromices cerevisiae), entre outros sistemas, como células de inseto, obteve-se apenas a “capa” do vírus, que, em testes preliminares, mostrou induzir fortemente a produção de anticorpos quando administrada a humanos. Essa “capa” viral, sem qualquer genoma em seu interior, é chamada de partícula semelhante a vírus (em inglês, virus like particle ou VLP). Na verdade, trata-se de um pseudo-vírus. O passo seguinte foi estabelecer a melhor quantidade de VLP e testar em humanos na prevenção de lesões induzidas por HPV. Cabe dizer que cada tipo viral tem uma VLP correspondente para uso como vacina. Assim, uma vacina bivalente tem duas VLP (16, 18). Já uma vacina quadrivalente tem quatro VLP (6, 11, 16, 18). Para que não paire dúvidas sobre o caráter não infeccioso das VLP, imagine um mamão inteiro. Dentro, haverá um monte de sementes (material genético) que, caindo em um terreno fértil, poderão originar um ou mais mamoeiros. Mas, se todas as sementes forem retiradas do interior do mamão, ficando a fruta oca, mesmo que ela seja colocada em um bom terreno, jamais nascerá um pé de mamão. No caso das VLP, elas imitam o HPV, fazendo com que o organismo identifique tal estrutura como um invasor e produza um mecanismo de defesa, de proteção. Esse sistema é bem conhecido, seguro e usado há muito tempo com a vacina contra a hepatite B. Sua fabricação não envolve derivados de células humanas e não tem risco de causar qualquer doença infecciosa.

A vacina é por via oral ou é injeção?

Passos: É por via intramuscular – injeção de apenas 0,5 mL cada dose.

Quantas doses são?

Passos: A vacina quadrivalente contra HPV é proposta em três doses, a saber: data escolhida (1ª dose), 60 dias (2ª dose) e 180 dias (3ª dose). A vacina bivalente também é em três doses, mas sendo data escolhida, 30 dias e 180 dias.

Quanto tempo dura o efeito da vacina?

Passos: Os estudos clínicos têm mostrado que cinco anos após a administração da vacina quadrivalente contra HPV ainda persiste a proteção contra verrugas genitais e neoplasias intra-epiteliais de colo uterino, vulva, vagina e ânus.

Há necessidade de reforço ou dose suplementar? Se houver, quanto tempo depois?

Passos: Até o momento, sabe-se que a proteção, após esquema vacinal completo (três doses), tem durado mais de cinco anos. Existe estudo em andamento no sentido de se fazer uma quarta dose de reforço. Entretanto, será necessário esperar mais tempo para uma resposta definitiva.

Há efeitos colaterais graves?

Passos: Os resultados dos ensaios clínicos publicados em revistas internacionais rigorosas não apontam para esses problemas. Os efeitos adversos mais destacados são mal estar tipo gripe e dor no local da injeção. Porém, freqüentemente, de leve intensidade.

A vacina tem efeito teratogênico?

Passos: Até a presente data não existe qualquer relato sobre dano para o feto caso a mulher engravide durante esquema vacinal contra HPV, embora a experiência seja muito pequena para tirar conclusões com confiança. Somos da opinião de que uma mulher que queira engravidar em seguida à administração das doses de vacina contra HPV espere, pelo menos, um mês após a aplicação da terceira dose. Se houver gravidez entre os intervalos das doses, o médico deve ser avisado. Numa correlação com outra vacina fabricada a partir dos mesmos princípios e com a qual se tem uma vasta experiência, a vacina contra hepatite B, o esperado é que nada de mal ocorra para o bebê. Hoje, temos confiança em vacinar grávidas contra hepatite B. Todavia, como as infecções não são idênticas, o correto, para nós, é evitar vacinação contra HPV em gestantes, pelo menos até que tudo fique bem documentado, o que pode levar anos.

Como se dá a proteção pela vacina?

Passos: Ainda estamos aprendendo muito com a vacina contra HPV. Tem sido observado que, após a administração de dose de vacina contra HPV por via intramuscular, acontece uma enorme produção de anticorpos circulantes (no sangue periférico) que se mantém em níveis elevados durante anos. Na infecção pelo HPV de forma natural, também existe o aparecimento desses mesmos anticorpos. Porém, os níveis são bem inferiores quando comparados aos níveis pós-vacinais. Muitos pesquisadores têm atribuído a esse fator (altíssimos níveis de anticorpos) a proteção contra as lesões induzidas pelo HPV. Diz-se que, com essa explosão de anticorpos, é fácil para eles chegarem aos locais onde, posteriormente, de forma natural, ocorre a introdução do HPV e, então, eles debelariam os vírus no momento inicial da infecção. Assim, não haveria a proliferação do HPV nos tecidos e, conseqüentemente, não ocorreria doença (sintomas). Para o vírus da hepatite B, isso é o que acontece. Todavia, em outras doenças, como HIV/Aids, embora também ocorra uma explosão de anticorpos circulantes, estes não são suficientes para evitar que a infecção progrida e se torne uma doença grave. É possível que os altos e sustentados níveis de anticorpos sejam o principal fator de proteção. Mas não ficaremos surpresos se existirem outros mecanismos que ainda não foram desvendados. O fato principal é que, após esquema vacinal completo contra HPV, as pessoas têm apresentado proteção contra os tipos de vírus usados em cada preparação. Cabe comentar que até hoje – e já se passaram muitos anos, com uso em milhões de pessoas – ainda não se conhece o verdadeiro mecanismo de proteção conferido pela vacina para Bordetella pertussis, leia-se coqueluche.

Tomando vacina contra determinados tipos de HPV a pessoa fica protegida também para outros?

Passos: Os estudos mostram aumento significativo nos níveis de anticorpos de alguns tipos de HPV geneticamente bem próximos aos empregados em cada vacina. Para a vacina quadrivalente (HPV 6, 11, 16, 18), há trabalho mostrando proteção cruzada contra HPV 31 e 45 em 62% dos casos. Já a vacina bivalente (HPV 16, 18) mostrou 94,2% de proteção contra HPV 45, por exemplo.

Quem deve ser vacinado?

Passos: A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), em 28/08/2006, aprovou a vacina quadrivalente para uso em meninas e mulheres com 9 a 26 anos de idade. A vacina quadrivalente contra HPV já foi aprovada em praticamente todo o mundo. A Anvisa aprovou também a vacina bivalente para administração em meninas e mulheres na faixa etária de 9 a 25 anos.

Fala-se muito de estudos em mulheres. Se é uma DST, os homens não serão vacinados?

Passos: Esperamos que um dia a vacina contra HPV também seja aprovada para uso em homens. Ainda não terminaram os ensaios clínicos envolvendo pessoas do sexo masculino para que a pergunta seja respondida de forma convincente. Queremos crer que em mais um ou dois anos teremos uma boa resposta sobre a vacinação em homens, especialmente para os adolescentes.

Quem teve exame positivo para HPV pode tomar a vacina?

Passos: Ter tido um exame positivo para um tipo de HPV não significa que a pessoa está com ou vai ter as lesões causadas pelo HPV. Pode – e isso é freqüente – ser apenas uma positividade transitória. Ou seja: a pessoa entrou em contato com o vírus, mas o sistema imune conseguiu debelar a infecção. Como as vacinas têm mais de um tipo viral, haverá, de rotina, o desenvolvimento de proteção para os tipos de HPV não envolvidos no exame positivo. Porém, não podemos omitir que os estudos recentes publicados sobre vacina contra HPV foram feitos com pessoas com exames prévios negativos.

Após ser vacinada contra HPV, a pessoa pode fazer sexo sem preservativo?

Passos: Uma vacina protege contra um agente infeccioso específico. Assim, uma pessoa vacinada contra alguns tipos de HPV ficará protegida contra as doenças causadas por esses tipos virais da vacina. Portanto, o uso de preservativo (masculino ou feminino) é fundamental contra outras doenças de transmissão sexual que ainda não têm vacina, como HIV, herpes genital, clamídia, sífilis etc.

Se houver grande aceitação da vacina contra HPV, é possível imaginar que, no futuro, os casos de câncer de colo de útero aumentarão muito por causa de outros tipos de HPV que não estão nas vacinas e também porque as pessoas vacinadas vão ter mais relações desprotegidas?

Passos: Não acreditamos que isso se torne uma verdade. Na história das vacinas em humanos, não conseguimos recuperar relatos similares. Não aconteceu isso com a poliomielite, varíola, raiva, rubéola, hepatites A e B, tétano, coqueluche, difteria, meningococo C, pneumococo etc. Pelo contrário: a população que usa a proteção das vacinas acaba tendo mais entendimento dos problemas e agrega mais valores de proteção para a sua saúde e a de seus familiares. Não é fato rotineiro, por exemplo, uma pessoa tomar vacina contra hepatite A e sair por aí tomando qualquer água ou banhando-se em águas sujas.

Com quantos anos deve-se iniciar o exame preventivo?

Passos: De maneira geral, o exame de Papanicolau está indicado para o rastreio do câncer de colo uterino três anos depois de iniciada a vida sexual ou com 25 anos de idade, o que acontecer primeiro. Todavia, muitos médicos e muitas mulheres preferem ter um exame de base assim que existir coito vaginal. Isso pode levar a um vínculo maior da mulher com o sistema de saúde, pois outras situações podem ocorrer, como DST/HIV, gravidez não planejada, disfunção sexual etc.

Como será o rastreio do câncer de colo uterino depois que uma pessoa tomar a vacina contra HPV? Será necessário continuar fazendo exame preventivo?

Passos: Ainda não se pode ter plena certeza de qual será o modelo ideal para todas as populações. O tempo e as pesquisas vão, no futuro, responder melhor a essa pergunta. Entretanto, somos da opinião de que, por enquanto, não se deve mudar o esquema de exame de Papanicolau, ou seja, fazer anualmente. Com dois resultados negativos seguidos, o exame pode ser repetido a cada dois anos, pelo menos.

A vacina contra HPV será dada pelo governo?

Passos: Poderia ser uma atitude ousada nesta fase. Acreditamos que, com o aumento do número de pessoas que usam a vacina e ficam protegidas, a diminuição dos casos de câncer e verrugas genitais causados pelo HPV e a redução dos gastos com diagnóstico e tratamento dessas doenças, os governos poderão disponibilizar uma vacina contra HPV na rede básica de saúde. É evidente que será necessário um bom ajuste de preço, uma vez que a quantidade comprada será de milhões de doses.

Haverá vacina contra HPV associada à vacina contra outra doença?

Passos: Acreditamos que sim, pois já existe um estudo em andamento sobre vacinas contra HPV e hepatite B administradas simultaneamente.

Fonte: Livro de resumos do 2º Congresso da CPLP sobre DST/Aids