10/09/2013
A doença / Agentes causadores
A síndrome de imunodeficiência adquirida (Aids) é a doença infecciosa que mais mata no mundo. Desde que foi reconhecida pelo CDC (sigla em inglês para Centro para o Controle de Doenças), dos EUA, em 1981, a Aids se espalhou rapidamente, sendo considerada uma epidemia mundial no final da década de 1980. A doença é causada pelo vírus HIV (sigla em inglês para vírus da imunodeficiência humana), que compromete o funcionamento do sistema imunológico, impedindo-o de executar sua tarefa de proteger o organismo contra as agressões externas (por bactérias, outros vírus e parasitas) e contra células cancerígenas. Com o progressivo comprometimento do sistema imunológico, o corpo humano se torna cada vez mais suscetível a tipos raros de cânceres, como por exemplo o sarcoma de Kaposi e o linfoma cerebral e, às doenças oportunistas, entre elas: a pneumocistose, a toxoplasmose, a criptococose e a citomegalovirose. Somente no sangue, esperma, secreção vaginal e leite materno o HIV aparece em quantidade suficiente para causar à transmissão da infecção. Ela pode ocorrer por meio do contato com estes fluidos contaminados, durante a relação sexual desprotegida, compartilhamento de seringas, agulhas e objetos cortantes, na transfusão de sangue contaminado, no momento do parto e pela amamentação.
O HIV é um retrovírus, classificado na subfamília dos Lentiviridae. Esses vírus compartilham algumas propriedades comuns: período de incubação prolongado antes do surgimento dos sintomas da doença, infecção das células do sangue e do sistema nervoso e supressão do sistema imune.
Estar infectado pelo HIV não necessariamente significa já ter desenvolvido sintomas de Aids. Pessoas infectadas pelo HIV podem permanecer por mais de dez anos sem desenvolver sintomas da doença. Porém, os estudos mais recentes tem mostrado a importância do diagnóstico e tratamento precoce da infecção por este vírus, tendo ou não desenvolvido Aids, no que diz respeito a uma melhor qualidade de vida para o portador e no controle da transmissão do vírus para outras pessoas. Por isso, é importante a testar-se regularmente e adotar práticas seguras em todas as relações sexuais, com o uso do preservativo.
Sintomas
Em geral, após a infecção pelo HIV, a pessoa infectada pode permanecer por longos períodos sem desenvolver sintomas de Aids. Esse período é variável conforme as características de cada indivíduo e do próprio vírus. De acordo com as estatísticas, mais da metade dos soropositivos apresenta os sintomas de Aids após oito anos de infecção. Após a infecção o sistema imunológico começa a ser atacado pelo vírus. Isso ocorre na primeira fase, chamada de infecção aguda, que pode variar por um período de três a seis semanas e nesse período o organismo passa a produzir anticorpos anti-HIV. O período em que os anticorpos ainda estão sendo produzidos, após a infecção aguda, é conhecido como “janela imunológica”. Nessa etapa, é possível que o exame anti-HIV tenha resultado não reagente, apesar do individuo já estar infectado pelo HIV, pela ausência de anticorpos anti-HIV no sangue e, como os sintomas da infecção aguda são muito parecidos com os de uma gripe, como febre, mal-estar e dor de cabeça, o diagnóstico pode não ser realizado neste momento. Por isso, a importância de um bom aconselhamento antes da realização do exame. No aconselhamento, podem ser identificadas situações de risco para aquisição do HIV e, consequentemente, determinar que o indivíduo encontra-se em um período de janela imunológica no momento da realização do exame. Indivíduos que realizam exames anti-HIV no período de janela imunológica e apresentam resultado não-reagente são orientados a repetir o exame após quatro a seis semanas.
A próxima fase da infecção é marcada pela forte interação entre as células de defesa e as constantes e rápidas mutações do vírus. Porém, o organismo não enfraquece o suficiente para permitir novas doenças, pois os vírus amadurecem e morrem de forma equilibrada. Esse período, que pode durar mais de dez anos, é chamado de assintomático. Porém, é importante ressaltar que durante todo esse período, apesar da ausência de sintomas significativos, ocorre um processo inflamatório constante no organismo, que leva ao envelhecimento precoce das células e órgãos, favorecendo o aparecimento de doenças cardiovasculares, degenerativas e neoplásicas. Além disso, durante todo o período, o indivíduo pode infectar outras pessoas, mesmo não apresentando sintomas.
Com a frequente ação do vírus no organismo, as células defesa começam a funcionar com menos eficácia até serem destruídas. O organismo fica cada vez mais debilitado e vulnerável a infecções comuns. Essa fase sintomática inicial é caracterizada pela redução significativa dos linfócitos T CD4 – glóbulos brancos do sistema imunológico – que chegam a ficar abaixo de 200 células/mm³ de sangue. Em adultos saudáveis e sem infecção pelo HIV, esse valor varia entre 800 a 1.200 células/mm³. Os sintomas mais comuns dessa fase podem ser: febre, diarreia, suores noturnos e emagrecimento.
A baixa imunidade permite o aparecimento de doenças oportunistas, que recebem esse nome por se aproveitarem da fraqueza do organismo. O desenvolvimento de doenças oportunistas caracteriza o que chamamos de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida – a Aids.
Diagnóstico
O diagnóstico da infecção pelo HIV é feito por exames sorológicos no sangue. Hoje, existem diversos exames sorológicos para identificar a infecção, entre eles Elisa, imunofluorescência e Western-Blot). Estes exames identificam a presença de anticorpos anti-HIV no sangue. O resultado reagente é aquele que identifica a presença destes anticorpos. Um resultado reagente significa que a pessoa está infectada pelo vírus do HIV. Resultados não reagentes significam ausência de infecção. Porém, é importante lembrar do período de janela imunológica. Pessoas que realizam exames anti-HIV neste período e apresentam resultado não reagente, devem repetir o exame em até três meses para confirmar que não estão infectados.
Resultados indeterminados também são possíveis de ocorrer, ou seja, o resultado nem é “reagente” nem "não reagente”. Essa situação pode ocorrer na fase de janela imunológica ou por questões relacionadas à amostra do sangue ou o kit de exame. Neste caso, o indivíduo é orientado a repetir o exame.
Tratamento
No Brasil, por meio do Programa de Aids do Ministério da Saúde, os medicamentos para tratamento da infecção são fornecidos gratuitamente. Estes medicamentos são chamados de antirretrovirais e são usados em combinação para uma melhor eficácia. Essa combinação de antirretrovirais é popularmente conhecida como “coquetel”. Pelo consenso atual de tratamento da Aids pelo Ministério da Saúde do Brasil, a terapia antirretroviral é indicada para todas as pessoas infectadas pelo HIV com CD4 meor que 500 células/mm³.
O sucesso do tratamento está diretamente relacionado à adesão do paciente aos medicamentos. O uso irregular dos medicamentos antirretrovirais favorece a falha do tratamento e o desenvolvimento de mutações do HIV. As mutações do HIV nada mais são que o desenvolvimento de formas mais resistentes do vírus, o que consequentemente torna o tratamento mais difícil e favorece as manifestações mais graves da doença.
O objetivo do tratamento é atingir uma carga viral indetectável no sangue, ou seja, a quantidade de vírus no sangue é tão baixa, que os métodos atuais de detecção não conseguem identificar sua presença. A partir de uma carga indetectável, o organismo é capaz de recuperar a quantidade de CD4, responsável defesa contra as infecções oportunistas.
A carga viral indetectável no sangue, além de estimular a recuperação da imunidade da pessoa infectada, auxilia na redução da transmissão do HIV. Estudos recentes evidenciaram que a o tratamento eficaz da infecção do HIV além de reduzir o desenvolvimento de doenças relacionadas à Aids, reduzem a transmissão da doença em 96 % para parceiros HIV negativos (parceiros sorodiscordantes). Então, conclui-se que o diagnóstico precoce da infecção pelo HIV e tratamento adequado do mesmo são instrumentos importantes no controle da epidemia e no desenvolvimento de doenças relacionadas à Aids.
Panorama geral da doença no Brasil
Desde o início da epidemia, em 1980, até junho de 2012, o Brasil teve 656.701 casos registrados de Aids. Em 2011 foram notificados 38.776 casos da doença e a taxa de incidência de Aids no Brasil foi de 20,2 casos por 100 mil habitantes. O maior número de casos acumulados está concentrado na região Sudeste (56%).
Atualmente, ainda há mais casos da doença entre os homens do que entre as mulheres, mas essa diferença vem diminuindo ao longo dos anos. Esse aumento proporcional do número de casos de Aids entre mulheres pode ser observado pela razão de sexos (número de casos em homens dividido pelo número de casos em mulheres). Em 1989, a razão de sexos era de cerca de 6 casos de Aids no sexo masculino para cada 1 caso no sexo feminino. Em 2011, último dado disponível, chegou a 1,7 caso em homens para cada 1 em mulheres.
A faixa etária em que a Aids é mais incidente, em ambos os sexos, é a de 25 a 49 anos de idade. Chama atenção a análise da razão de sexos em jovens de 13 a 19 anos. Essa é a única faixa etária em que o número de casos de Aids é maior entre as mulheres. A inversão apresenta-se desde 1998. Em relação aos jovens, os dados apontam que, embora eles tenham elevado conhecimento sobre prevenção da Aids e outras doenças sexualmente transmissíveis, há tendência de crescimento do HIV.
Quanto à forma de transmissão entre os maiores de 13 anos de idade, prevalece a sexual. Nas mulheres, 86,8% dos casos registrados em 2012 decorreram de relações heterossexuais com pessoas infectadas pelo HIV. Entre os homens, 43,5% dos casos se deram por relações heterossexuais, 24,5% por relações homossexuais e 7,7% por bissexuais. O restante ocorreu por transmissão sanguínea e vertical. Apesar de o número de casos no sexo masculino ainda ser maior entre heterossexuais, a epidemia no país é concentrada (em grupos populacionais com comportamentos que os expõem a um risco maior de infecção pelo HIV, como homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo e usuários de drogas).
Em números absolutos, é possível redução de casos de Aids em menores de cinco anos: passou de 846 casos, em 2001, para 745, em 2011. O resultado confirma a eficácia da política de redução da transmissão vertical do HIV (da mãe para o bebê). Quando todas as medidas preventivas são adotadas, a chance de transmissão vertical cai para menos de 1%. Às gestantes, o Ministério da Saúde recomenda o uso de medicamentos antirretrovirais durante o período de gravidez e no trabalho de parto, além de realização de cesárea para as mulheres que têm carga viral elevada ou desconhecida. Para o recém-nascido, a determinação é de substituição do aleitamento materno por fórmula infantil (leite em pó) e uso de antirretrovirais.
O papel da Fiocruz
Do trabalho de caracterização dos vírus HIV em circulação no Brasil ao estudo de fatores de risco ligados à transmissão da doença de mãe para filho, passando pela produção de medicamentos antirretrovirais que chegam atualmente a mais de 150 mil portadores da doença no país, são múltiplas e relevantes as ações de grupos da Fiocruz no enfrentamento da Aids. Tem sido assim desde que um grupo de cientistas do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz), coordenados pelo imunologista Bernardo Galvão, isolou pela primeira vez, em 1987, o vírus HIV no Brasil, abrindo perspectivas para uma série de ações e estudos que, desde então, vêm ajudando o programa de Aids brasileiro a ser reconhecido no mundo inteiro.
A pioneira atuação de Bernardo Galvão continua dando frutos. Pelas pesquisas realizadas com excelência nas bancadas do Laboratório de Aids e Imunologia Molecular do IOC, a Organização Mundial da Saúde (OMS) o credenciou, em 2011, como o primeiro Centro de Referência Nacional no Monitoramento da Resistência do HIV na América Latina. O título rendeu ao Brasil uma vaga na rede Global HIV Drug Resistance Network (HIVResnet). Em setembro de 2012, a Universidade de Miami e o IOC apresentaram ao mundo os promissores achados que podem levar ao desenvolvimento da primeira vacina contra a doença. O estudo publicado na revista Nature, conta com a colaboração da chefe do Laboratório de Biologia Molecular de Flavivírus, Myrna Bonaldo. Em vez de apostar na criação de anticorpos contra o vírus, os cientistas investem em um novo paradigma: a indução de produção de células T CD8 pelo organismo como forma de controlar a replicação do vírus. Conhecida como “engenheira de vacinas”, Myrna e equipe utiliza um método desenvolvido e patenteado pela Fiocruz que usa o imunizante contra febre amarela como “plataforma” para a elaboração de outras vacinas.
Atualmente, o Programa Integrado de Aids (Piafi) da Fiocruz congrega as diferentes atividades na áreas de pesquisa, assistência, desenvolvimento tecnológico, produção e controle de qualidade referentes à infecção pelo HIV/Aids. O Piafi está voltado para o estudo da vigilância molecular do HIV no Brasil, assim como da resposta imunológica de indivíduos infectados, com o objetivo principal de orientar e subsidiar o Ministério da Saúde na escolha de futuros candidatos à vacina anti-HIV/Aids apropriados para as variantes virais circulantes no país. Os projetos na área, realizados por membros do Piafi, fazem também parte de um estudo mais amplo, em conformidade com a Coordenação do Programa Nacional de DST/Aids do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde que, por meio da Rede Nacional de Isolamento e Caracterização do HIV no Brasil, tem permitido a tipagem genética e antigênica, assim como a avaliação das características biológicas e imunológicas das variantes virais circulantes no Brasil. Esses estudos, além do conhecimento científico divulgado em publicações em revistas de circulação nacional e internacional, têm permitido gerar uma riqueza de materiais biológicos, como isolados virais e plasmas, dentre outros. Ademais possibilitam a condução de diferentes linhas de pesquisa e utilização destes materiais na seleção de reagentes, como kits de detecção de carga viral ou de diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV, mais adequados às variantes virais circulantes no Brasil, representando um potencial de integração entre a área básica e a de desenvolvimento tecnológico na Fiocruz.
Em relação à perspectiva da pesquisa clínica, na Fiocruz está concentrada, especialmente, nos projetos desenvolvidos no Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas (Ipec) e no Instituto Fernandes Figueira (IFF), unidades de tratamento ambulatorial e hospitalar de adultos e crianças infectadas com o HIV. A assistência ao paciente infectado com o HIV contempla a avaliação e definição de protocolos efetivos de tratamento, considerando esquemas terapêuticos alternativos para pacientes diferenciados quanto ao nível de células CD4, da carga viral e da presença de diagnósticos específicos. Em uma dimensão mais ampla, direcionada ao subsídio de decisões no nível da gestão de programas e serviços de assistência a pacientes com o HIV/Aids e formulação de políticas de saúde, incluem-se a avaliação e a predição de custos associados ao tratamento ambulatorial e hospitalar da doença, bem como o diagnóstico preciso da assistência farmacêutica na área, nos seus aspectos de seleção, programação, aquisição, produção, armazenamento, distribuição, controle de qualidade, prescrição e dispensação de medicamentos.
Desde então, o Ipec prestou assistência a cerca de 1,2 mil pacientes, sendo que a partir de 1990 todos os que estiveram e estão em acompanhamento foram submetidos, pelo menos a cada seis meses, a uma rotina clínica e laboratorial pré-estabelecida. A pesquisa em Aids no Ipec vem sendo desenvolvida com o objetivo de responder a questões relevantes, como a coinfecção com a tuberculose, que foi desde o início escolhida como uma das principais linhas de investigação. Ao longo do tempo outras linhas foram sendo incorporadas, incluindo a interação da infecção pelo HIV com outras doenças infecciosas como, as outras micobacterioses (que não a tuberculose), a leishmaniose tegumentar, a hanseníase, o HTLV e as doenças fúngicas. Também foi estabelecida uma importante colaboração entre a área clínica e a área básica, em especial com o Laboratório de Aids e Imunologia Molecular do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz). Além do Ipec, IOC e IFF, outras unidades da Fundação, como a Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp) e o Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica (Icict), também desenvolvem estudos na área.
A revista americana Science, uma das mais prestigiadas publicações científicas do mundo, publicou um ranking das dez maiores inovações de 2011 e elegeu como campeã a pesquisa HPTN 052, realizada no Brasil pelo Grupo Hospitalar Conceição (GHC), em Porto Alegre, e coordenada pelo Ipec. O estudo é um ensaio clínico pioneiro da Rede de Testes para Prevenção de HIV (HPTN, na sigla em inglês) que demonstrou que, se indivíduos HIV positivos aderem a um esquema eficaz de terapia antirretroviral, o risco da transmissão do vírus ao parceiro sexual sem infecção pode ser reduzido em até 96%. O estudo também foi indicado para concorrer ao Prêmio Katerva 2012, na categoria Desenvolvimento humano, que abrange todas as iniciativas relacionadas com a manutenção e melhoria da qualidade de vida em função do crescimento da população mundial.
No caso do Instituto de Tecnologia em Fármacos (Farmanguinhos/Fiocruz), a produção da unidade gera economia aos cofres públicos ao dominar tecnologias de produção de drogas contra a Aids, o que permite ao governo regular os preços praticados por outros laboratórios e até decretar o licenciamento compulsório de medicamentos, como ocorreu com o antirretroviral Efavirenz. Desde 2008, Farmanguinhos participa da política de acesso universal aos antirretrovirais adotada pelo governo brasileiro. A unidade produz 7 dos 23 medicamentos que compõem o coquetel antiaids.
A atuação de Farmanguinhos no combate à Aids não se limita ao território nacional. Em julho de 2012, por meio de transferência de tecnologia feita pela unidade, a Fábrica de Antirretrovirais e Outros Medicamentos em Moçambique – oficialmente denominada Sociedade Moçambicana de Medicamentos (SMM) – entrou em operação. A nova fábrica, primeira empresa de capital 100% público do segmento no continente africano, produzirá 226 milhões de unidades de antirretrovirais por ano, beneficiando cerca de 2,7 milhões de pessoas infectadas com HIV/Aids em Moçambique.
Já o Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos (Bio-Manguinhos/Fiocruz) tem atualmente em seu portfolio três produtos destinados à prevenção e ao diagnóstico do vírus da Aids. Dois desses produtos são testes rápidos, ou seja, exames cujos resultados são conhecidos em poucos minutos. Bio-Manguinhos também oferece o Kit NAT (Teste de Ácido Nucléico), distribuído para a hemorrede pública brasileira. O teste analisa bolsas de sangue para detectar o HIV e também o HCV (vírus da hepatite C). O produto está sendo incorporado gradativamente na hemorrede. Atualmente, a capacidade de triagem está na faixa de 1,5 milhão de bolsas de sangue. O objetivo, para 2013, é cobrir todo o sangue doado no território nacional, que origina cerca de 3,5 milhões de bolsas.
Texto revisado pela pesquisadora:
Brenda Hoagland, infectologista do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas (Ipec/Fiocruz)
Outras fontes:
