Agência Fiocruz de Notícias

O sistema é único, mas, na vida real, tem gente que usa o serviço público e tem quem pague por um serviço privado. O sistema é público, mas um volume considerável de renúncia fiscal do Estado ajuda a manter a clientela dos planos de saúde, que se resume a menos de 25% da população. O sistema é universal, mas no momento em que a pandemia gerou uma corrida às Unidades de Terapia Intensiva (UTI), cresce o número de pessoas que morrem em casa, sem atendimento, mesmo quando hospitais particulares da região ainda têm leitos desocupados. É verdade que essas contradições são muito mais antigas do que a Covid-19. Elas nasceram exatamente no momento em que a Constituição Federal estabeleceu, por um lado, que saúde é direito de todos e dever do Estado e, por outro, que as instituições privadas poderiam participar “de forma complementar” do Sistema Único de Saúde, o SUS, que acabava de ser criado.

Trinta e dois anos depois, em meio à crise sanitária causada pela pandemia de novo coronavírus, o país se deparou com um retrato alarmante daquilo que foi concebido apenas como um ‘complemento’: em todo o Brasil, enquanto o SUS tem cerca de 13,6 leitos de UTI disponíveis para cada 100 mil habitantes, no setor privado esse número sobre para 62,6, de acordo com uma nota técnica produzida pelos pesquisadores Nilson do Rosário, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz) e Marcos Junqueira, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Em comunicado de março deste ano, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib) informava uma relação de 14 leitos públicos para 49 privados. De todo modo, ao cenário mais farto, podem ter acesso 47 milhões de pessoas, usuários de planos de saúde. Já as filas do lado mais carente estão destinadas a 162 milhões de brasileiros, que dependem exclusivamente do SUS. E essas diferenças se mantêm quando se olham os dados discriminados. De acordo com o levantamento, o estado com menos leitos públicos de UTI em relação à população é o Amapá: são apenas sete por 100 mil habitantes, contra 97 privados. Na outra ponta, está o Paraná, com 24 leitos SUS e 38 privados. O Amapá é também o único estado brasileiro em que nenhum município dispõe de leitos de UTI e equipamentos necessários neste momento, como respiradores, desfibriladores e tomógrafos, de acordo com outra nota técnica, intitulada Limites e possibilidades dos municípios brasileiros para o enfrentamento dos casos graves de Covid-19, produzida por Margareth Portela, também da Ensp/Fiocruz, junto com outros cinco pesquisadores. “A situação de desigualdade que temos no Brasil se reflete, obviamente, no nosso sistema de saúde”, resume Leonardo Mattos, um dos coordenadores da campanha Leito para Todos.

Não fosse o colapso dos sistemas de saúde de várias cidades que já têm todos os leitos públicos de UTI ocupados e continuam somando filas de doentes de Covid-19 em estado grave, talvez essas diferenças passassem despercebidas. Mas no momento em que esta reportagem foi finalizada, municípios como São Luiz e até um estado inteiro, como o Ceará, tinham 100% dos leitos públicos de UTI ocupados ou estavam próximos disso, como é o caso de Pernambuco. O Rio de Janeiro, que já tem fila de pacientes graves de Covid-19 sem UTI, chegou a produzir um protocolo para definir quem teria prioridade de acesso aos leitos de terapia intensiva. Diante dessa medida drástica, houve reação. Em nota, o Sindicato dos Médicos do município argumentou que a “escolha pela Medicina Paliativa” está relacionada a doenças para as quais não existe tratamento e cura, especialmente os casos de câncer, e ressalta que esse “não é o caso da Covid-19”. Falando especificamente sobre a cidade do Rio, o texto faz referência à existência de leitos vazios, tanto em hospitais privados quanto nos federais. “A seriedade do quadro epidemiológico não demanda gestores paliativos: requer decisões difíceis e a mobilização plena dos recursos em defesa da vida”, diz a nota, que completa: “Em calamidade, ninguém deve morrer enquanto não se esgotam os recursos disponíveis”.

E que recursos são esses?

Em números absolutos, a diferença entre público e privado nem é tão grande. De acordo com o levantamento feito pela Amib, em março deste ano, o país tinha 45,8 mil leitos de UTI, sendo 22,8 mil no SUS e 23 mil na rede particular. Somado, esse quantitativo é considerado “satisfatório” pela entidade. Mas quando se divide cada uma dessas partes pelo contingente da população que pode usufruir do serviço, identifica-se que um brasileiro com plano de saúde tem mais do triplo de chance de ter acesso a uma UTI neste momento do que os outros cerca de 77% da população que dependem exclusivamente do SUS. Os leitos disponíveis para o SUS encontram-se em hospitais públicos e conveniados, que são privados mas, em geral, classificados como filantrópicos.

A saturação do sistema de saúde que hoje algumas cidades começam a apresentar já era prevista em março, quando o estudo de Rosário e Junqueira simulou dois cenários distintos. No mais otimista, ele avalia a condição das redes em todos os estados considerando que, antes da epidemia, 50% desses leitos estavam ocupados. O mais pessimista – que leva em conta informação de documentos oficiais divulgados pelo site The Intercept em dezembro de 2019 – supõe uma ocupação prévia de 85%. No primeiro caso, 11 estados teriam disponíveis dez ou mais leitos por 100 mil habitantes. “Na prática, 68% da população brasileira residiam em um Estado da federação na condição crítica na disponibilidade de leitos de UTI em dezembro de 2019, mesmo usando parâmetros extremamente benevolentes para a taxa de ocupação”, diz o texto. Quando considerada a taxa de 85% de ocupação prévia no SUS, “todos os estados se encontravam completamente colapsados”. Isso, claro, contando-se apenas a disponibilidade de leitos do SUS. Agrava ainda mais a situação o fato de o tempo de permanência dos pacientes de Covid-19 na UTI – pelo menos 14 dias - ser bem superior à média que, segundo a Amib, é de 6,5 dias.

Fila única?

Foi prevendo que isso aconteceria que, ainda em março, um grupo de mais de 40 entidades, entre elas a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (Cebes) e a Frente Nacional Contra a Privatização da Saúde, além de centenas de pessoas, incluindo três ex-ministros da saúde – Alexandre Padilha, José Gomes Temporão e José Saraiva Felipe – lançou um manifesto que reivindica a unificação das filas dos hospitais públicos e privados, sob gestão do Estado. Chamada Leitos para Todos, a campanha defende que “para enfrentar esta dramática e urgente situação, o poder público precisa tomar atitudes muito mais enfáticas para garantir atenção a todos os casos, independente da capacidade de pagamento”.

E essas não são vozes isoladas. No último dia 22 de abril, o Conselho Nacional de Saúde, instância máxima de controle social do SUS, emitiu uma recomendação ao Ministério e Secretarias estaduais e municipais de saúde para que seja criada uma fila única de leitos no país durante o enfrentamento da pandemia. Muito antes, já tinha sido apresentada ao Supremo Tribunal Federal (STF) uma Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF), de nº 671, que também pede que o poder público passe a regular os leitos de UTI da rede privada, mas foi rejeitada. “Não é nada absurdo. Foi feito em diversos países europeus, como Irlanda, Espanha, Itália e outros que passaram por situação parecida com a do Brasil. Esses países unificaram toda a capacidade pública e privada para atender a todos. E é isso que a gente está propondo fazer aqui”, explica Leonardo Mattos. Ele reforça ainda que essa iniciativa tem respaldo legal, tanto na Constituição Federal quanto na Lei Orgânica da Saúde (nº 8.080) e na recente Lei de Calamidade Pública, aprovada já no contexto da Covid-19. Em todos esses casos, o uso dos leitos privados seria remunerado pelo Estado.

De acordo com Mattos, se tomada agora, essa medida ampliaria a capacidade de resposta do sistema de saúde como um todo num momento em que os hospitais de campanha que estão sendo construídos para ampliar as vagas ainda não estão em funcionamento. E ele alerta que esse processo dos novos hospitais é mais complexo do que parece porque vai além da construção física, demandando, por exemplo, equipamentos de proteção individual e respiradores, que continuam em falta no país, sem contar a contratação de profissionais. “Já temos em diversos locais no Brasil sistemas de saúde que estão lotados, os leitos de UTI já estão esgotados, as pessoas estão tendo que morrer em casa. Essa é uma situação muito dramática”, alerta. E completa: “Na medida em que os governos se omitem de tomar essa decisão, eles estão assumindo que algumas vidas valem mais do que outras, que algumas vidas são descartáveis enquanto outras podem ter sua capacidade de atendimento preservada”.

A reportagem perguntou à Associação Nacional dos Hospitais Privados (Anahp) sobre sua posição em relação a essa proposta. A resposta, enviada em nota via assessoria de imprensa, foi que a entidade “reforça a importância do isolamento social e a necessidade de uma ação planejada e alinhada entre os setores público e privado, levando em consideração a evolução do surto e a demanda em relação à capacidade dos sistemas de cada local, haja visto que há cidades e estados mais acometidos pela doença, enquanto outros tiveram poucos ou não registraram casos”. A associação reafirma ainda “seu compromisso em contribuir para o enfrentamento da Covid-19 e informa que está em contato ativo e frequente com o governo para buscar soluções de forma ágil e objetiva, como o cenário atual requer”, mas não faz qualquer referência direta à proposta da campanha.

Informação privada

A Anahp vem sendo citada como fonte de reportagens recentes que trazem dados de ocupação de UTI especificamente no Rio de Janeiro, onde 80% desses leitos da rede privada também já estariam ocupados. Na nota enviada à reportagem, a entidade atualiza esse número para cerca de 90%, explicando que chegou a esse dado por meio de um “levantamento pontual” feito especificamente com 14 hospitais do estado. O texto não apresenta informação sobre nenhuma outra cidade ou estado mas, em comunicado publicado em fevereiro deste ano, outra associação, a Amib, afirmou que cerca de 80% dos leitos de UTI na saúde suplementar no Brasil estavam ocupados. “A gente nem sabe se isso é verdade porque não existe informação pública sobre isso”, questiona Leonardo Mattos.

De fato, os dados sobre ocupação dos leitos privados não são fáceis de acessar. Entre as perguntas que enviou à Anahp, a reportagem pediu esclarecimentos sobre as taxas de ocupação dos leitos de UTI da rede particular em meio à pandemia. Via assessoria de imprensa, a associação respondeu que “representa 122 entidades no Brasil e não possui dados de ocupação de todo o setor privado do País que, hoje, conta com mais de quatro mil instituições”. A nota explica ainda que, “para acompanhar o trabalho dos hospitais membros”, a Anahp utiliza um sistema de informação próprio, que é alimentado pelos associados com dados referentes ao mês anterior. E que não é de acesso público.  “Os hospitais [privados] têm preferido voltar a fazer cirurgias eletivas, mantendo capacidade ociosa, do que atender o SUS”, denuncia Mattos, referindo-se a procedimentos que não são de urgência e que, portanto, poderiam esperar o recuo da pandemia para não sobrecarregar os serviços.

Apesar disso, Mattos não acha improvável que, em algumas capitais e regiões metropolitanas, a taxa de ocupação esteja tão alta também na rede privada. “Todos os cenários que foram projetados de colapso dos sistemas de saúde colocavam que, independentemente da quantidade de leito que se tivesse, públicos ou privados, isso aconteceria”, diz, destacando que, de todo modo, a realidade tem mostrado que a rede privada vai ser a última a entrar em colapso e a primeira a sair. “Mas quando ela sair, o setor público ainda vai estar em colapso. Não se trata de uma medida só para este momento, em que o colapso está começando a chegar aos estados e capitais, é para toda a pandemia. É uma medida atual e necessária independentemente da capacidade que os hospitais privados tenham ocupada hoje em dia”, defende.

Organizar o sistema

O coordenador da campanha Leitos para Todos explica ainda que essa gestão unificada das vagas não atingiria apenas a rede privada. “A fila única vale tanto para leitos privados quanto para os públicos”, diz, ressaltando que o Rio de Janeiro é um “ótimo exemplo”. “A regulação única também trataria da inclusão dos leitos de hospitais federais no cômputo geral, o que não estava acontecendo até pouquíssimo tempo, quando houve uma determinação judicial. Também incluiria hospitais de militares e de servidores, que são de uso exclusivo. Além de leitos de municípios do interior que estão segurando vagas vazias, não querendo que a demanda das capitais chegue até eles”, enumera.

A situação do Rio é exemplar porque o estado, ex-capital do país, concentra seis hospitais e três institutos federais. Parlamentares, entidades e movimentos da área da saúde têm denunciado a existência de um grande número de leitos ociosos (gerais e de UTI) nesses hospitais. Não existe informação precisa sobre a quantidade – matéria publicada pelo UOL afirma que, segundo estimativa feita pelos conselhos regionais de enfermagem (Coren-RJ) e medicina (Cremerj), esse número chegaria a 1.800. O que se sabe é que, no dia 22 de abril, a Justiça determinou que esses hospitais passassem a receber pacientes de Covid-19 encaminhados de outras unidades. Além da falta de aparelhos e insumos, como respiradores e equipamentos de proteção individual, o principal problema desses hospitais, que são administrados pelo governo federal, é a carência de profissionais.

Esse exemplo serve também para mostrar que quando se fala em terapia intensiva para os pacientes graves de Covid-19 ou de qualquer outra doença, a demanda vai muito além da estrutura física do hospital. Por isso, o levantamento feito pelos pesquisadores Margareth Portela, Claudia Pereira, Sheyla Lima, Carla de Andrade, Fernando Soares e Mônica Martins sobre a capacidade de resposta dos municípios à pressão de internação pelo coronavírus levou em conta a existência de leitos de UTI mas também de outros insumos, como equipamentos de proteção individual, respiradores, monitores de eletrocardiograma, desfibriladores, bombas de infusão e tomógrafos – todos potencialmente necessários para o tratamento da Covid-19. O resultado, referente a fevereiro deste ano, é que apenas 421 dos mais de 5.570 municípios contavam com a estrutura necessária para atender pacientes graves em meio à pandemia. E a maior parte deles está localizada nas capitais e regiões metropolitanas.

Em parte, isso expressa o desenho do sistema de saúde brasileiro, organizado em redes de assistência, a partir de regiões de saúde que juntam vários municípios para ganhar escala nos serviços de alta complexidade (sobre isso, leia mais aqui). Mas só em parte. Em outra nota técnica publicada pelo Instituto de Estudos para Políticas de Saúde, seis pesquisadores fizeram um levantamento da disponibilidade desses serviços considerando não os municípios mas as regiões de saúde brasileiras. E uma primeira conclusão é que, independentemente da pandemia, 72% das regiões não têm leitos de UTI suficientes no SUS. Segundo o estudo, mesmo somando-se sistemas públicos e privados, 279 das 436 regiões de saúde do país tinham menos de dez desses leitos para cada 100 mil habitantes. Quando se olha apenas os leitos SUS, 316 estão nessa situação, o que, de acordo com a nota, atinge 56% da população brasileira e 61% daqueles que dependem exclusivamente do SUS. Dessas, 142 não têm nenhum leito de UTI. E isso “sem a influência da Covid-19”.

Privado meio público

A relação entre público e privado no sistema de saúde brasileiro fica ainda mais complexa quando se analisa a participação do Estado no financiamento da saúde suplementar. Isso porque, como se sabe, por aqui parte das despesas com planos de saúde pode ser deduzida do imposto de renda, seja de pessoa física ou jurídica. De acordo com Carlos Ocké, pesquisador do Instituto de Pesquisa Econômica Aplica (Ipea), só em 2017 – últimos dados que ele tem sistematizados -, cerca de R$  20,3 bilhões deixaram de entrar nos cofres públicos para que menos de 25% da população mantivesse planos privados de saúde. Isso sem contar os R$ 11,6 bilhões de renúncia fiscal – que envolve Imposto de Renda Pessoa Jurídica, CSLL, Cofins e CPP – feita aos hospitais filantrópicos.

Por tratar-se de um procedimento muito caro, são raros os casos em que leitos de UTI, como os que têm sido demandados agora na pandemia de Covid-19, são contratados por pagamento direto. Portanto, a maioria esmagadora dos leitos disponíveis nos hospitais privados hoje são usados por clientes dos planos de saúde, esse mercado que, no Brasil, funciona com subsídio estatal. E é esse mesmo Estado que é o protagonista de um subfinanciamento que marca o Sistema Único de Saúde desde a sua origem e que se agravou nos últimos anos - cálculos de Carlos Ocké, junto com Francisco Funcia e Rodrigo Benevides mostram que, só com a Emenda Constitucional 95, aprovada em 2016 e que estabeleceu um teto de gastos para o governo federal, o SUS perdeu quase R$ 22,5 bilhões entre 2018 e 2020.