27/01/2016
Um estudo realizado no Rio de Janeiro apontou, pela primeira vez, que a infecção intestinal por vermes está associada ao desenvolvimento da forma mucosa da leishmaniose tegumentar, apresentação mais grave desta doença. Liderada pelo Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz), a pesquisa identificou que os casos deste tipo foram cerca de cinco vezes mais frequentes entre pacientes com Ascaris lumbricoides, parasito popularmente conhecido como lombriga, ou outras verminoses. Publicado na revista científica Acta Tropica, o trabalho mostrou também que os portadores de vermes intestinais demoraram em média o dobro do tempo para se curar. Além disso, os casos de má resposta ao tratamento, como persistência da doença após a terapia ou retorno dos sintomas após a cura, foram em torno de três vezes mais frequentes em pacientes com estas coinfecções.
Segundo o coordenador do estudo, Sergio Mendonça, pesquisador do Laboratório de Imunoparasitologia do IOC, a leishmaniose mucosa causa lesões destrutivas no nariz e na boca dos pacientes, além de ser mais resistente ao tratamento do que a apresentação cutânea da infecção, que atinge apenas a pele. “A leishmaniose mucosa ocorre geralmente em uma pequena porcentagem dos casos, mas é uma grande preocupação. A partir dos resultados deste estudo, podemos pensar que, se os pacientes estivessem livres de verminoses, eles poderiam ter uma evolução melhor da leishmaniose”, afirma o infectologista.
No Brasil, a leishmaniose tegumentar pode ser causada por sete espécies de parasitos do gênero Leishmania. Entre elas, a Leishmania braziliensis é a mais comum e a única encontrada no Rio de Janeiro. Além disso, enquanto algumas espécies provocam apenas a forma cutânea da doença, a L. braziliensis é o parasito mais frequentemente associado às lesões mucosas. Dados do Ministério da Saúde mostram que, de 2004 a 2013, o estado do Rio de Janeiro registrou 1.292 casos humanos de leishmaniose tegumentar, com 146 da apresentação mucosa, o que representa 11% do total.
Realizado em parceria com o Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI/Fiocruz) e a Secretaria Municipal de Saúde do Rio, o estudo analisou registros de 109 pacientes com leishmaniose tegumentar atendidos entre 2004 e 2006. Entre eles, dez tinham a forma mucosa da doença, correspondendo a 9% dos casos. Ao todo, 15 estavam infectados por helmintos (os populares vermes, como lombriga e ancilóstomo) e, neste grupo, foi identificada uma forte associação com a leishmaniose mucosa. A forma mais grave da doença atingiu 27% dos pacientes com verminoses. Já considerando apenas os indivíduos sem a coinfecção com verminoses, a prevalência dessa apresentação foi bem menor, de apenas 6%.
Após o início da terapia, os pacientes com verminoses levaram o dobro do tempo para se recuperar: em média, seis meses nos pacientes coinfectados contra três meses nos demais pacientes. Da mesma forma, os casos considerados de má resposta ao tratamento – incluindo falhas terapêuticas, com lesões permanecendo três meses após o início da medicação, e ocorrência de recaídas após a cicatrização das feridas – somaram 43% no grupo coinfectado por vermes contra apenas 13% no restante dos pacientes. Nos casos em que não houve cura após o primeiro tratamento, novos ciclos de administração de remédios foram realizados, até alcançar a cicatrização das lesões.
De acordo com Sergio, um estudo realizado na Bahia já tinha apontado que as verminoses podem ter consequências negativas na evolução da leishmaniose cutânea, mas esta é a primeira vez em que a relação com o desenvolvimento da forma mucosa da doença é identificada. Além disso, o trabalho investiga a coinfecção em um grupo de pacientes com perfil diferente do analisado no estado do Nordeste. “Na Bahia, foram avaliados pacientes de uma comunidade rural e 80% tinham infecção por helmintos. Já no Rio de Janeiro, encontramos principalmente indivíduos de áreas urbanas. Como esperado, o percentual de parasitoses intestinais foi menor, mas ainda assim identificamos que aproximadamente 15% dos pacientes estavam coinfectados por helmintos”, explica ele.
O coordenador da pesquisa avalia que o impacto das verminoses sobre o sistema imune dos pacientes pode ser uma das causas para as alterações observadas no estudo. Essa hipótese é reforçada pela comparação entre estes pacientes e outro grupo com outros tipos de parasitoses intestinais, que não eram causadas por vermes. Entre 14 indivíduos coinfectados com protozoários, como ameba e giárdia, não foi verificada qualquer alteração na evolução da leishmaniose, diferentemente do que aconteceu nos pacientes coinfectados com vermes. “A infecção por helmintos desencadeia um tipo de reação imunológica que é efetiva para conter esses parasitos, mas tem efeito negativo em outras doenças, tais como as causadas por micróbios intracelulares, como a Leishmania ou o bacilo da tuberculose. Alguns estudos apontam que a helmintíase pode, por exemplo, reduzir a resposta do organismo a vacinas, afetando a eficácia dos imunizantes”, relata o infectologista.
Determinantes sociais
Considerando que as verminoses e as leishmanioses fazem parte do grupo de doenças negligenciadas, a existência da coinfecção não é considerada surpreendente. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), essas enfermidades atingem principalmente populações pobres, que vivem em locais sem saneamento básico e em proximidade com vetores e animais. Além disso, poderiam ser controladas com medidas de saúde pública, mas permanecem como um grave problema, afetando cerca de um bilhão de pessoas em 149 países – um sexto da população mundial. “Quando falamos em doenças negligenciadas, na verdade estamos falando de populações negligenciadas, que não têm poder ou visibilidade. Essas pessoas vivem expostas a vários tipos de doenças. É comum que essas infecções se combinem, com resultado negativo”, afirma Sergio.
Importância da prevenção
O pesquisador ressalta que o desenvolvimento da leishmaniose mucosa está ligado a diversos fatores e é importante atuar contra aqueles que podem ser evitados. “Sabemos que algumas espécies de Leishmania são mais propensas a causar quadros mais graves e, dentro de uma mesma espécie, existem cepas mais virulentas. Por outro lado, cada paciente tem características próprias de resposta imune, que impactam nesse processo”, esclarece ele. Em relação às verminoses, um ensaio clínico mostrou que tratar a helmintíase após o aparecimento da leishmaniose cutânea não reduz o efeito negativo sobre a evolução da doença. “Isso pode acontecer porque a fase inicial da infecção por Leishmania é muito importante para determinar a apresentação clínica do paciente”, destaca Sergio. No entanto, a prevenção da infecção por vermes intestinais pode contribuir para evitar o desenvolvimento da forma clínica mais grave da infecção por L. braziliensis e para melhorar a resposta ao tratamento.
Pacientes com verminoses podem não apresentar sintomas, mas as manifestações mais comuns são dor abdominal, diarreia, náuseas e falta de apetite. Dependendo da duração e da intensidade da infecção, essas parasitoses também podem gerar anemia e atraso do desenvolvimento em crianças. Uma vez que os vermes são liberados nas fezes dos indivíduos infectados, as condições de saneamento, os hábitos de higiene – especialmente a lavagem das mãos – e o tratamento dos pacientes para verminoses são os principais fatores para interromper a disseminação dessas doenças.
Sobre a leishmaniose tegumentar
Os parasitos do gênero Leishmania são transmitidos para os pacientes pela picada de diversas espécies de pequenos insetos chamados de flebotomíneos e popularmente conhecidos como mosquitos-palha. Estes vetores são infectados ao sugar o sangue de animais que atuam como reservatórios do parasito, o que inclui diversas espécies de roedores, marsupiais, edentados e canídeos silvestres. Entretanto, diferentemente do que ocorre na leishmaniose visceral, não existe comprovação de que os cães domésticos tenham participação fundamental nesse ciclo como fonte de infecção para o vetor. A leishmaniose tegumentar é transmitida em florestas, regiões rurais ou áreas periurbanas, nas quais habitações são construídas próximo de matas.
A infecção cutânea se manifesta por meio de lesões na pele, geralmente em formato de úlceras. Mesmo sem tratamento, estas feridas tendem a evoluir para a cura em um prazo que poder durar desde alguns meses até poucos anos. A forma mucosa da doença pode se desenvolver concomitantemente, após o surgimento das lesões cutâneas ou mesmo após a cura destas. Com caráter potencialmente destrutivo, as lesões afetam as mucosas das vias áreas superiores. Os pacientes apresentam sintomas como obstrução e sangramento nasal, eliminação de crostas, dificuldade e dor para engolir, rouquidão e tosse.
Considerando o preconceito existente em relação à doença, vale destacar que a leishmaniose tegumentar não é transmitida diretamente de uma pessoa para a outra e não há risco de contágio pelo contato com as lesões. Em todos os casos, o tratamento da infecção é feito com medicamentos específicos, capazes de atuar sobre o parasito Leishmania. A medicação é fornecida gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS). As medidas de prevenção incluem o uso de repelentes e mosquiteiros nas áreas com transmissão da doença. A limpeza de quintais e terrenos também é recomendada para reduzir os criadouros do vetor, assim como o descarte adequado do lixo orgânico com o objetivo de reduzir a aproximação de animais que podem ser reservatórios do parasito.
