Agência Fiocruz de Notícias

Circula nas redes sociais muita especulação sobre as subnotificações. É bem verdade que a precisão dos dados oficiais da doença causada pelo novo coronavírus no Brasil é um problema. Há cinco principais formas já previstas e levadas em conta no cálculo total de subnotificação, segundo as especialistas ouvidas nesta matéria. Entre elas estão a não realização de testes em massa em todos os suspeitos; e o tempo de análise dos testes, que tem ocorrido de forma mais lenta devido à sobrecarga dos laboratórios centrais (Lacen) e de alguns hospitais que já realizam a análise dos testes. Além disso, parcela da população morre sem procurar o Sistema Único de Saúde (SUS), podendo ser testada somente posteriormente por meio da vigilância em saúde. Isso sem contar os casos assintomáticos e erros de diagnóstico, quando é avaliada como portadora de outro agravo.

Mas há outras circunstâncias em que, apesar de existirem protocolos e orientações, o processo não funciona como deveria, como é o caso da consolidação dos números pela iniciativa privada. “É sempre um desafio. A Portaria 204/2016 é para todos os serviços de saúde de todas as naturezas. Apesar de que no contexto de pandemia ou de emergências sanitárias de âmbito nacional e internacional, esse quadro muda um pouco e eles passam a notificar também”, diz a sanitarista e tecnologista em Saúde Pública da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz), Bianca Leandro.

Segundo ela, é nessa hora que fica latente também os outros problemas que o sistema possui. “É difícil estimar e estar preparado para uma pandemia, mas há dificuldades do sistema que vêm de antes desse agravo. O número de especialista e de outros trabalhadores, as dificuldades estruturais, a sobrecarga de trabalho nas unidades de saúde para dar tempo de atualização do sistema, a plataforma que é instável e sai do ar”, lista. Na parte laboratorial, Bianca também enumera dificuldades. “Os equipamentos, o tamanho e estrutura dos laboratórios, isso tudo hoje faz diferença para termos agilidade nas análises e atualização de informações”, avalia.

E como funciona?

Pensemos em uma situação hipotética. Você, leitor, está com febre e dores no corpo, além de uma leve dificuldade de respirar e resolve ir à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) perto de sua casa com receio de que esteja infectado pelo Covid-19. Neste local, pode ser submetido a um exame clínico-epidemiológico - que avalia os sintomas, levando em conta se você teve contato com algum portador ou situação de risco de contaminação - ou a um teste laboratorial, por meio do RT-PCR. A partir desta análise, pode-se detectar se o caso é suspeito ou confirmado, de acordo com as normas estabelecidas pelo Protocolo de Manejo Clínico para o Novo Coronavírus (veja aqui o protocolo geral) e (aqui da APS). A partir daí, você tem três possibilidades de encaminhamento: internação para casos graves (confirmados ou não), retorno para casa para casos confirmados (mas com sintomas brandos) e retorno para casa quando o caso ainda é suspeito (quando o diagnóstico não está completo, de acordo com os padrões do protocolo).

Sanitarista da Coordenadoria de Atenção Primária em Saúde da AP 5.1 da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Fernanda Lourenço explica que atualmente o teste tem sido realizado apenas em casos de insuficiência respiratória, pessoas internadas ou óbitos suspeitos. “Com o resultado positivo para Covid-19, encerramos como confirmado laboratorialmente. Também há o encerramento de confirmado pelo critério do clínico epidemiológico em situações como, por exemplo, contato domiciliar com caso já confirmado que apresentou sintomas compatíveis, mas não coletou amostra para investigação por não ter agravado. Pelo contato com o caso confirmado, esse paciente seria um caso provável e pode ser encerrado como confirmado pelo critério clínico-epidemiológico. Porém, ressalto que isso é avaliado caso a caso”, explica.

Caso seja encaminhado para casa, a partir de um cadastro realizado no local de atendimento, o usuário deverá ser contatado por um agente comunitário de saúde por meio de uma busca ativa  presencial ou por uma ligação. Esse acompanhamento é realizado de forma descentralizada e cada unidade deve achar o modo adequado para executá-lo. Se o quadro clínico mudar, essa pessoa será notificada para procurar novamente a unidade de saúde, podendo, assim, ser encaminhada para outra para uma internação, por exemplo.

Por trás de todo esse processo, há um sistema de notificações aperfeiçoado há exato uma semana exclusivamente para atualizar os casos de Covid-19, o e-SUS-VE, que recebe diariamente dados de cada unidade básica de saúde de todo país.  Este sistema substitui o Redcap, que integrou as notificações diárias dos três níveis de gestão (municipal, estadual e federal) até o dia 27 de março. A partir daí, os consolidados são feitos e têm-se automaticamente o número de suspeitos, confirmados e óbitos. Esse número total é atualizado todos os dias às 17h no site do Ministério da Saúde, se tudo correr como o esperado. Na prática, o sistema é alimentado a partir de um número consolidado. Todos os dias um trabalhador designado para cada função atualiza os dados de sua unidade e a soma destes números que forma o consolidado divulgado pelo Ministério. Este trabalhador, que muitas das vezes é o médico e enfermeiro conciliam a assistência com a notificação.

Vale lembrar que esse processo de notificação já faz parte da rotina de trabalho nos serviços de saúde e é regido pela portaria 204/2016, que lista as doenças e agravos de notificação compulsória. O que muda do processo cotidiano anterior para o da Covid-19 é o tempo da notificação. Por conta de ser um evento de saúde pública (ESP) e ter importância nacional e internacional, o tratamento da doença passa a ter uma importância e agilidade exponenciada.

Bianca Leandro explica que não é a primeira vez que isso acontece como este tipo de força-tarefa das notificações. No período da zika e microcefalia também foi feito um sistema específico para se realizar essas atualizações e o envio o mais breve possível para a consolidação de dados, Resp-Microcefalia. “Com a compreensão do cenário epidemiológico e da doença, atualmente, zika e chikungunya já estão na lista de notificação e possuem suas respectivas fichas, ou seja, já estão na rotina do serviço”, aponta.

Comorbidade

O caso que abre esta matéria é ilustrativo porque pode dar margem a duas notificações no sistema. Com isso, aumentando ainda mais a dificuldade de se encerrar o diagnóstico. “Começaremos a ter um maior desafio porque os casos de dengue e de influenza estão aumentando e todos levam pacientes graves a hospitais, sobrecarregando o sistema”, lembrou Bianca. A pesquisadora esclarece ainda que sempre que há dubiedade de diagnóstico, são notificados os dois, até que um possa ser descartado.

Fernanda explica como isso funciona no dia a dia. “O protocolo de investigação dos casos de SRAG [Síndrome Respiratória Aguda Grave] internados se dá pela coleta de swabs nasal e orofaríngeo [tipo de coleta de secreção nasal] após suspeita clínica e notificação. No Lacen, primeiro é realizado o RT-PCR para Sars-CoV-2, e após resultado negativo, realizamos os demais exames para outros vírus respiratórios. Havendo outra suspeita clínica, podemos realizar a coleta de outras amostras para realização de outros exames para diagnóstico diferencial”, explica e acrescenta: “Um caso de Covid-19 é descartado quando o exame específico veio negativo e/ou quando há diagnóstico confirmado laboratorialmente para outro agravo”.

Como decide quem faz o teste

Um dos fatores decisórios para o diagnóstico de confirmação é o teste. Em 30 de março, 500 mil chegaram ao Brasil. Com a chegada desses kits o quadro de notificações pode mudar de maneira repentina. “Já estamos esperando que muitos casos possam ser confirmados de maneira mais ágil, portanto, pode mudar significativamente nas próximas semanas o número de pessoas confirmadas com o vírus”, avalia Bianca.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) indica a realização de testes em todos os casos suspeitos. No entanto, para um país como um Brasil, isso é quase inviável, explica a especialista. Por enquanto, ainda não há outra orientação da OMS nem do Ministério da Saúde brasileiro que defina quem realiza o teste ou não. “Atualmente se trabalha baseado em um protocolo liberado pelo Ministério da Saúde que indica a critério clínico-epidemiológico ou laboratorial. Com base nessas indicações e protocolos, os estados e municípios organizam a sua rede de serviços para a realização dos exames, o controle e a vigilância da pandemia”, informa Bianca. De acordo com o protocolo, o teste é indicado em casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave, junto a serviços de urgência/emergência ou hospitalares.

Fernanda apresenta o modelo que alguns municípios, como Rio de Janeiro tem adotado. “Atualmente temos disponíveis testes por fluxo interno para os profissionais de saúde que estejam sintomáticos, por estarem na linha de frente e terem maior risco de infectar outros pacientes. Além disso, os que tiverem resultado negativo poderão retomar às suas atividades e não comprometer os atendimentos, já que sem o resultado este profissional sintomático deveria ficar afastado por 14 dias”, apresenta.

De acordo com a nota publicada pelo Ministério da Saúde em 1º de abril, a primeira leva dos testes será para atender os profissionais que atuam nos serviços de saúde de todo o país, além de agentes de segurança, como policiais, bombeiros e guardas civis com sintomas de síndrome gripal. De acordo com a nota, este é o primeiro lote de um grupo de 5 milhões de testes adquiridos. Diferentes dos testes já usados, os testes que serão distribuídos devem ser feitos somente após o sétimo dia do início dos sintomas. Ele serve apenas para marcar se a pessoa tem ou não o anticorpo que combate o vírus.

A nota informa ainda que dos 500 mil testes rápidos, 204,3 mil serão enviados para o Sudeste, 71,8 mil para o Sul, 35,5 mil para o Centro-Oeste e 36,9 mil para a região Norte. “A expectativa é de que todos os estados estejam abastecidos com essa primeira remessa dos testes rápidos até o fim da semana”, diz o informe.