23/01/2020
Considerada uma doença rara e de alta letalidade, a febre hemorrágica ressurgiu no Brasil após 20 anos sem registro de novos casos. O Ministério da Saúde confirmou, na segunda-feira (20/1), um caso de febre hemorrágica brasileira. O paciente, morador de Sorocaba, no interior de São Paulo, morreu por complicações da doença no dia 11 de janeiro, menos de duas semanas após apresentar os primeiros sintomas. O Ministério afirmou que o caso representa um risco significativo para a saúde pública, ainda que nenhum caso secundário tenha sido identificado até este momento da investigação.
De acordo com o Boletim Epidemiológico da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (Volume 51 | Nº 03 | Jan. 2020), a notificação de um caso confirmado para o gênero Mammarenavirus, com aproximadamente 90% de similaridade com a espécie Sabiá foi recebida em 17 de janeiro. O relato encaminhado ao Ministério da Saúde apresentou a seguinte descrição: paciente iniciou sinais e sintomas em 30/12/2019, com quadro de odinofagia, dor epigástrica, associado com náuseas, vertigem, xerostomia e mialgias. Evoluiu com mialgia em membros, seguida de dispneia, febre alta (39°C), sonolência, hipotensão, confusão mental, conjuntivite bilateral, exantema difuso, agitação psicomotora, manifestação hemorrágica, rebaixamento de nível de consciência, falência multissistêmica com evolução para óbito em 11/01/2020. Entre o início dos sintomas e o óbito, o paciente foi atendido por pelo menos três estabelecimentos de saúde entre os municípios de Eldorado, Pariquera-Açu e São Paulo, sendo o último o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
Ainda segundo o relato, nos exames complementares observou-se: intensa leucopenia, leve plaquetopenia, níveis elevados de creatinofosfoquinase, bilirrubina e aminotransferases (transaminases), tempo de protombina (TP) normal e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) alterado.
O resultado da metagenômica viral realizada pela equipe do Laboratório de Técnicas Especiais (Late) do Hospital Israelita Albert Einstein identificou um novo vírus do gênero Mammarenavírus, da família Arenaviridae, ainda sem espécie definida (genbank: MN956773 e MN956774). Posteriormente, o Laboratório de Investigação Médica do HCFMUSP também confirmou o mesmo agente através de metagenômica viral e o Instituto Adolfo Lutz após amplificação de RNA viral por RT-PCR.
Febres hemorrágicas virais
As febres hemorrágicas provocadas por vírus são um grupo de doenças de origem zoonótica, caracterizadas por febre e manifestações hemorrágicas que podem apresentar extrema gravidade e alta letalidade1,2. São doenças que apresentam uma distribuição mundial, causadas por um RNA vírus de fita simples de 6 famílias: Flaviviridae (febre hemorrágica de Omsk, febre da floresta de Kyasanur, dengue hemorrágico/síndrome de choque do dengue e febre amarela), Nairoviridae (febre hemorrágica do Congo e da Criméia), Phenuiviridae (febre do Vale Rift), Hantaviridae (febre hemorrágica com síndrome renal por hantavírus e síndrome pulmonar e cardiovascular por hantavírus), Arenaviridae (febres hemorrágicas dos vírus Junin, Machupo, Guanarito e Sabiá na América do Sul e do vírus Lassa na África) e Filoviridae (febres hemorrágicas dos vírus Marburg e Ebola).
Histórico da febre hemorrágica por arenavírus no Brasil
Na literatura, há descrição de quatro casos humanos de febre hemorrágica brasileira provocados pelo gênero Mammarenavirus. O primeiro caso ocorreu por infecção natural, ou seja, a partir de um reservatório, na década de 1990 no estado de São Paulo e deu a origem a um segundo caso que ocorreu em ambiente laboratorial ao processar amostra do primeiro caso.
O primeiro caso era uma mulher, de 25 anos, que relatou viagem para o município de Cotia no estado de São Paulo, 10 dias antes ao início dos sintomas. Após o óbito, foi identificado por meio de testes imunológicos e virológicos que se tratava de umnovo vírus, da família Arenaviridae, denominado de vírus Sabiá, devido o nome do bairro onde a paciente
provavelmente se infectou.
O segundo caso, foi um técnico de laboratório de 39 anos, que foi infectado acidentalmente, durante o processamento da amostra clínica do primeiro caso. Esse caso sobreviveu e a confirmação foi comprovada por meio da soroconversão para o vírus Sabiá em sorologia pareada.
Há um terceiro relato de caso de vírus Sabiá, porém ocorrido em ambiente laboratorial dos Estados Unidos, em um virologista que provavelmente se infectou durante procedimentos laboratoriais.
O quarto caso de vírus Sabiá descrito na literatura ocorreu em 1999 por infecção natural. Trata-se de um paciente de 32 anos, do sexo masculino, operador de máquina de grãos de café, residente de área rural do Espírito Santo do Pinhal no estado de São Paulo. Após 7 dias de hospitalização, o paciente evoluiu para óbito.
Além desses casos com características clínicas hemorrágicas, há descrição de um caso adicional de infecção laboratorial com o arenavírus flexal. Neste caso, a paciente apresentou febrícula por várias semanas, mal-estar, astenia e intensa queda de cabelo. A recuperação foi completa, inclusive com recuperação do volume do cabelo.
Transmissão
Os roedores silvestres cronicamente infectados podem eliminar o vírus por toda a vida. Acredita-se que a manutenção dos Mammarenavirus pode ocorrer por transmissão vertical, ou seja, da mãe para o filhote; pelo contato próximo entre os roedores, brigas, acasalamento; e aerossóis.
As pessoas contraem a doença principalmente por meio da inalação de aerossóis, formados a partir da urina, fezes e saliva de roedores infectados. A transmissão dos arenavírus de pessoa a pessoa pode ocorrer quando há contato muito próximo e prolongado ou em ambientes hospitalares, quando não utilizados equipamentos de proteção, por meio de contato com sangue, urina, fezes, saliva, vômito, sêmen e outras secreções ou excreções. Procedimentos de geração de aerossóis, como intubação orotraqueal, ventilação mecânica não invasiva e aspiração das vias aéreas superiores, também estão envolvidos na transmissão de humano para humano. Eventualmente, pode ocorrer transmissão ao homem por contato direto com roedores, por meio de mordeduras.
O período de incubação, ou seja, período que compreende entre a exposição do vírus até o início dos sintomas, geralmente é de 6 a 14 dias, podendo variar de 5 a 21 dias.
Sinais e sintomas
Os arenavírus causam uma síndrome febril hemorrágica, cujo período de incubação é longo (em média entre uma semana e mais de um mês). A doença inicia com uma febre, mal-estar, dores musculares, dor epigástrica e retro-orbital, dor de cabeça, tonturas, sensibilidade à luz e constipação. Com a evolução da doença pode haver comprometimento neurológico. A doença normalmente cursa entre 6 a 14 dias.
A doença evolui com manifestações neurológicas e grave comprometimento hepático resultando em hepatite, podendo o paciente apresentar prostração extrema, dor abdominal, hiperemia conjuntival, rubor em face e tronco, hipotensão ortostática, hemorragia petequial, conjuntival e outras mucosas, hematúria, vesículas em pálato, linfadenopatia generalizada e encefalite.
Devido à síndrome de extravasamento capilar, o paciente pode apresentar pulso fino e choque, acometimento pulmonar e edemas, principalmente em face e região cervical, além de elevação do hematócrito, leucopenia com linfocitopenia e trombocitopenia.
O acometimento neurológico produz hiporreflexia, tremores e outras alterações do sistema nervoso central (SNC) como meningite e encefalopatias.
Tratamento
O tratamento é de suporte conforme a sintomatologia do paciente. Tem-se utilizado a ribavirina para o tratamento de casos provocados pelo vírus da febre do Lassa, sendo mais eficaz quando aplicada precocemente. Acredita-se que outros arenavírus também são sensíveis a esse antiviral. Na suspeita de um caso, favor entrar em contato com Cievs local e nacional para orientação e disponibilização da medicação.
Orientações aos profissionais de saúde
Monitoramento de contactantes: se define como contactantes os profissionais da Santa Casa de Eldorado, Hospital de Pariquera-Açu e Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Instituto Adolfo Lutz, Laboratório de investigação médica do Instituto de Medicina Tropical, Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Israelita Albert Einstein e familiares do caso confirmado, que entraram em contato com sangue, secreções ou excreções corpóreas com o caso confirmado para Mammarenavirus.
Sinais e Sintomas de alerta
Contactantes com alto risco de exposição: presença de qualquer um dos sintomas: febre, mialgia, odinofagia, cefaleia, exantema, hiperemia conjuntival, icterícia, hipotensão, alteração neurológica (letargia, confusão mental, crise convulsiva), sintomas gastrointestinais e manifestações hemorrágicas.
Contactantes com médio e baixo risco: presença de dois ou mais dos seguintes sintomas: febre, mialgia, odinofagia, cefaleia, exantema, hiperemia conjuntival, icterícia, hipotensão, alteração neurológica (letargia, confusão mental, crise convulsiva), sintomas gastrointestinais e manifestações hemorrágicas.
Período de monitoramento
O período de monitoramento será de 21 dias a partir do último dia da exposição ao material biológico ou contato com caso confirmado.
Notificação
A presença de sinais e sintomas de alerta em contactantes deve ser notificada de forma imediata (até 24 horas) pelo profissional de saúde responsável pelo atendimento, ao Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre Vranjac (Cievs-SP) pelo telefone (0800 555 466) ou e-mail (notifica@saude.sp.gov.br), ou para o Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde Nacional (Cievs) pelo telefone (0800 644 6645) ou e-mail (notifica@saude.gov.br).
Para mais informações, acesse o Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde aqui.
