Agência Fiocruz de Notícias

A qualidade de vida nos centros urbanos tem sido investigada por profissionais e pesquisadores de vários campos disciplinares. O conceito de cidades saudáveis emerge no campo da saúde pública como ampliação do conceito de promoção da saúde. Na Fiocruz, o Departamento de Saneamento e Saúde Ambiental (DSSA) da Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp) é o protagonista dessa área. Uma de suas representantes é a pesquisadora Simone Cynamon Cohen, que vai integrar a mesa Desafios da intersetorialidade: desenvolvimento de metodologias de intervenção e estratégias de avaliação do seminário Cidades saudáveis: perspectivas e desafios, que será realizado nos dias 23 e 24 de novembro, pela Fiocruz, no auditório da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz), no Rio de Janeiro. Para ilustrar a sua palestra, Simone levará sua experiência na coordenação do projeto Uma proposta de habitat saudável em comunidade vizinha ao Campus Fiocruz da Mata Atlântica: geração de metodologias e intervenção social para a melhoria do ambiente construído, tendo como referencial conceitual os Determinantes Sociais da Saúde, desenvolvida por meio do edital Cidades Saudáveis: Saúde, Ambiente e Desenvolvimento. Na entrevista, a seguir, Simone fala sobre o projeto e seus resultados, do casamento dos conceitos de cidades saudáveis e de promoção da saúde, além dos desafios da intersetorialidade.

A noção de qualidade de vida nos centros urbanos abrange a ideia de bem-estar, e a questão da saúde é um dos aspectos integrantes. Como as pesquisas vinculam o conceito de cidades saudáveis à promoção da saúde?

Simone Cynamon Cohen: O movimento das cidades saudáveis teve origem no movimento sanitário do final do século 19 (1850) com o projeto das cidades-jardim, na Inglaterra, no período pós-Revolução Industrial. A partir dos anos 1900, as ações continuam enquanto filosofia e se juntam, em um processo de evolução conceitual, com o movimento da promoção da saúde em conformidade com os moldes propostos pela Carta de Ottawa (1986) em cinco estratégias fundamentais: políticas públicas; entornos saudáveis; participação comunitária; desenvolvimento das habilidades pessoais; e reorientação dos serviços.

Em abril de 1988, o conceito de promoção da saúde foi especificado na Declaração de Adelaide, com foco na criação de políticas públicas saudáveis, mostrando o valor da saúde e a importância de se ter equidade, acesso e desenvolvimento. Também destacava o conceito de responsabilização na saúde, com abordagem integrada entre parceiros no processo de construção de políticas públicas saudáveis. As áreas de ação das políticas públicas saudáveis seriam saúde da mulher, alimentação e nutrição saudável, contra o tabaco e álcool e a criação de ambientes de suporte.

Em junho de 1991, o conceito de promoção da saúde é ampliado na Declaração de Sundsvall, que mencionava a importância da criação de ambientes de suporte à saúde nas dimensões social, política e econômica, incorporando áreas de ação como equidade; gerações futuras; respeito à cultura ativa e participação das mulheres. O processo de implantação do movimento cidade saudável no Brasil foi iniciado em 1991, na cidade de São Paulo. Em 1995, dez cidades aderiram ao movimento e, no final dos anos 90, foi criada uma rede nacional.

A Declaração de Jacarta foi produzida em 1997 com o enfoque na promoção da saúde para o século 21. Em junho de 2000, foi produzida a Carta do México, que expandiu o conceito de promoção da saúde focando na equidade, no trabalho em redes e na ampliação do conhecimento público da saúde, bem como nas estratégias e intervenções mais efetivas. Nesse sentido, a saúde e o ambiente são interdependentes, e o território, onde são realizadas ações, é um território vivo, segundo Milton Santos, em que as relações dos homens e da natureza se dão, sejam elas familiares, de trabalho, lazer e educação.

A população urbana no Brasil chega a 80% da população total e 50% vivem em áreas de aglomerados subnormais. O Estado tem sido capaz de satisfazer as demandas dessas comunidades?

Simone: Não. As estratégias nacionais de melhoria ambiental não contemplam o nível local como um espaço de intervenção preferencial. Estão voltadas para atender macroproblemas ambientais de grande complexidade, cuja resolução não é sentida nem a curto nem a médio prazo. Essa falta de atenção ambiental faz com que a população reflita sobre a necessidade de se mobilizar para construir uma institucionalidade ambiental local. Daí a necessidade de se criar um nível primário ambiental para reverter a tendência institucionalizada excessivamente centralizadora e na qual falta flexibilidade para incorporar outros atores, que são parte integrante na solução dessa problemática, através de estratégias e metodologias preventivas, participativas e democráticas.

O conceito de habitação saudável é relativo a um espaço que contemple a parte construída e o seu entorno como agente da saúde de seus moradores, onde devem ser observados sua localização, seu modelo construtivo, sua habilitação na qualidade de ser habitado, sua relação e adaptação ao entorno, seu gerenciamento, seu uso e sua manutenção. O conceito e prática se introduzem desde o ato da elaboração do seu desenho, microlocalização e construção, estendendo-se até seu uso e manutenção; relacionado com o território geográfico e social onde a habitação se assenta; materiais usados para sua construção; a segurança e qualidade dos elementos combinados; o processo construtivo; a composição espacial; a qualidade dos acabamentos; o contexto global do entorno e a educação em saúde e ambiental (estilos e condições de vida saudável).

Desse modo, são descriminados critérios para avaliação de projetos que sejam considerados dentro do marco conceitual das linhas de pesquisa habitação e saúde e de promoção da saúde: identificação de iniciativas voltadas para recursos renováveis garantidos por um ecossistema preservado e manejado de forma sustentável; implementação de políticas públicas saudáveis e sustentáveis por meio da realização de ações nos campos da saúde, habitação, meio ambiente; incentivo ao desenvolvimento de ambientes favoráveis à saúde; identificação de iniciativas que potencializem os atores sociais para lidar com suas demandas a nível local; desenvolvimento de programas de formação de recursos humanos que capacitem os atores sociais para a promoção de espaços saudáveis e sustentáveis; introdução ao componente de saúde com sua ampla determinação nas preocupações de planejamento dos outros setores, tais como, habitação, urbanismo, meio ambiente; incentivo ao desenvolvimento de ambientes de apoio (físicos e sociais) para a produção social da saúde; estabelecimento de redes de projetos para que seja possível a garantia de apoio técnico e possibilitar o apoio mútuo e troca de experiências entre projetos; facilitação do desenvolvimento de redes de comunicação e identificação de iniciativas de democratização da informação e formação dos cidadãos; identificação de formas de atuação em saúde, habitação, meio ambiente e nas questões relacionadas com o desenvolvimento econômico e social a nível local; identificação de iniciativas de responsabilidade social pela saúde e ambiente na agenda política de desenvolvimento local. Não se trata apenas de lidar com o crescimento populacional vertiginoso, mas de transformá-lo em qualitativamente em desenvolvimento local integrado e sustentável; estabelecimento de alianças e parcerias (internacionais, nacionais e locais) para o desenvolvimento urbano.

Como as ações de saúde pública podem atender ao conceito de cidades saudáveis?

Simone: A promoção da saúde tem uma visão holística do processo de saúde-doença e da forma de intervir nele. É uma função essencial da saúde pública. Representa um movimento social sintonizado e com muitos elementos comuns a outras grandes tendências do pensamento e da ação no mundo atual, como o desenvolvimento humano sustentável e a Agenda 21, sendo um processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde.

O conceito de saúde subjacente ao de promoção da saúde se revela como um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas. A saúde é o maior recurso para o desenvolvimento social, econômico e pessoal, assim como uma importante dimensão da qualidade de vida. Também é subjacente ao conceito o entendimento dos determinantes da saúde.

O conceito de determinantes sociais da saúde subjacentes ao de promoção da saúde mostra que a saúde é condicionada por fatores políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos, que podem tanto favorecer como prejudicar a saúde. Deste entendimento, decorre que as ações de promoção da saúde devem atuar sobre o universo dos determinantes da saúde e objetivam fazer com que as condições identificadas sejam cada vez mais favoráveis.

A promoção da saúde tem dois compromissos. O primeiro é a equidade, como caminho de alcançar o estado de saúde, reduzindo as diferenças no estado de saúde da população e assegurando oportunidades e recursos igualitários para capacitar todas as pessoas a realizarem completamente seu potencial de saúde. As pessoas não poderão realizar esse potencial se não forem capazes de controlar os fatores determinantes da sua saúde. O segundo compromisso da promoção da saúde, a intersetorialidade, pois a promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor saúde, e vai para além de um estilo de vida saudável, na direção de um bem-estar global.

Os pré-requisitos e perspectivas para a saúde não são assegurados somente pelo setor saúde. A promoção da saúde demanda uma ação coordenada entre todas as partes envolvidas: governo, setor saúde e outros setores sociais e econômicos, organizações voluntárias e não governamentais, movimentos sociais, autoridades locais, indústria, comércio e mídia. Cidade Saudável tem por conceito "aquela que está continuamente criando e melhorando os ambientes físico e social, fortalecendo os recursos comunitários que possibilitam que as pessoas se apóiem mutuamente, no sentido de desenvolverem seu potencial e melhorarem sua qualidade de vida".

De que forma é possível combinar investigação sócio-territorial com reflexões sobre políticas públicas e metodologias de intervenção?

Simone: Os desafios em relação à construção de cidades saudáveis são: deficiência dos serviços de educação; deficiência na atenção à saúde da população; deficiência na assistência a segmentos especiais da população; descompasso entre o processo de urbanização e a intervenção governamental; insuficiência dos serviços de infraestrutura do saneamento ambiental; deficiência da atenção ao jovem; violência urbana; fragilidades no sistema de transporte e na mobilidade urbana; fragilidade da política governamental de apoio à cultura; deficiência das ações de planejamento e gestão do turismo; desemprego; inadequação orgânica e funcional da administração pública municipal.

Os obstáculos para implantação no país são: má distribuição de renda e dificuldade de acessos aos direitos básicos; fragilidade institucional das políticas, que dificulta a continuidade das ações; enraizada cultura da ação vertical, que determina as soluções de cima para baixo; desarticulação setorial, dificultando a integração de ações; definição e implementação das políticas face à ausência de projeto orgânico e integrado de desenvolvimento; deficiência de informações, estudos e pesquisas que permitam contribuir para a discussão sobre desenvolvimento e qualidade de vida dos cidadãos; ausência da melhoria da qualidade de vida como objetivo explícito na elaboração de planos e programas; inexistência de abordagens integradas das políticas sociais nos diferentes níveis governamentais; políticas, diretrizes e estratégicas que contemplam as consequências da globalização e as aspirações de cidadania da população; e a ausência de processos de avaliação dos impactos das ações da sociedade, impossibilitando os ajustes necessários.

São tantos os desafios e obstáculos que se faz necessário correlacionar os conceitos e as práticas de cidade saudável a de outros, como o de habitação, para focar na problemática. Entende-se a habitação como um espaço em que a função principal é ter a qualidade de ser habitável e se faz necessário que em uma análise se incorpore à visão das múltiplas dimensões que compõem a habitação; cultural, econômica, ecológica e de saúde humana.

A intersetorialidade é um desafio para as cidades saudáveis?

Simone: A intersetorialidade é uma forma de gestão possível e muito eficiente em termos da promoção do desenvolvimento econômico e social. Somente seria efetiva se houvesse a articulação dos diferentes atores, programas e ações dos governos federal, estaduais e municipais, para que haja uma interação, no sentido de otimização e construção coletiva dos mesmos nos diferentes setores. Articulação da política de saúde, saneamento, meio ambiente, habitação, desenvolvimento urbano, educação, assistência social para que seja, de fato, uma iniciativa transdisciplinar e que possa haver a interação e ajuda no processo de busca de soluções apropriadas e de baixo custo para os complexos problemas que ainda se apresentam na realidade brasileira.

Dentro do contexto de crise econômica e déficit habitacional, o processo gradual de melhoria da qualidade de vida só poderia ser efetivado por meio da utilização de estratégias de políticas públicas saudáveis, que exigissem a ação intersetorial, participativa, e uma nova institucionalidade. Propostas como a Estratégia da Saúde da Família, Municípios Saudáveis, Rede Brasileira de Habitação Saudável, Vigilância Ambiental em Saúde, Melhoria Sanitária Domiciliar, Agenda 21 e Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável seriam formuladas e implementadas com essa perspectiva.

Quais os objetivos do projeto de habitat saudável, que está sob sua coordenação, no campus Fiocruz da Mata Atlântica?

Simone: A pesquisa teve dois objetivos: contribuir para a ampla apropriação do conceito e da prática da promoção da saúde pelos atores sociais envolvidos, incluindo os beneficiários diretos - moradores do entorno do campus Fiocruz da Mata Atlântica - e os gestores públicos, e melhorar as condições de habitação/ habitabilidade para essa população.

O projeto se propôs ir além da oferta à população de um programa de cuidado à família, que prioriza somente o indivíduo, com a incorporação de novas ações que considerem o habitat como determinante da saúde. Assim, foi fundamental a inserção da atenção primária ambiental e a melhoria sanitária domiciliar, fundamentadas no conceito de habitação saudável como caminho para a promoção da saúde. Mesmo com os avanços conquistados com a nova política de saúde no Brasil, a partir da Constituição de 1988, as ações de saúde ainda são muito fragmentadas e com o foco no indivíduo. Neste sentido, o projeto permitiu uma intersetorialidade e uma transversalidade nas ações, de forma que a família fosse orientada considerando a complexidade do habitat-ação e suas implicações na saúde.

Qual foi a metodologia utilizada na pesquisa do campus da Mata Atlântica?

Simone: A pesquisa foi trabalhada de forma multidisciplinar, embasada na noção de determinantes sociais da saúde e envolvendo diferentes linhas conceituais e metodológicas, especialmente a abordagem antropológica, com foco na dimensão simbólica do espaço doméstico e nos valores e referenciais culturais fundamentais para o grupo social abordado, a serem considerados nas ações de avaliação e intervenção e abordagem físico-geográfica, que teve na dimensão arquitetônica e urbanística - a análise das condições de uso, ocupação territorial e qualidade construtiva das edificações; na dimensão socioambiental, valorização do conceito e prática de habitação saudável e de prevenção dos riscos à saúde, incluída a noção de eco-eficiência dos ambientes construídos e os aspectos ecológicos, econômicos e educativos. As ações do projeto de pesquisa foram desenvolvidas na Comunidade de Curicica 1 pelas suas características socioeconômicas, ambientais, urbanísticas e sanitárias; por estar coberta pela Estratégia de Saúde da Família e ser uma das comunidades alvo do investimento do Plano de Aceleração do Crescimento em 2008.

Do ponto de vista metodológico, as duas abordagens se desenvolveram articuladamente, se complementando nas etapas: pesquisa, análise e produção de diagnóstico; produção conjunta de respostas/soluções; planejamento das ações de intervenção; ações combinadas de capacitação e intervenção e sistematização da experiência e disseminação dos resultados. A pesquisa antropológica foi desenvolvida com base na reconstituição de genealogias, histórias de vida, observação direta e entrevistas semiestruturadas, voltadas aos usos e representações associadas à organização do espaço da casa e à sua especificidade material (características construtivas). Na pesquisa físico-geográfica, foi desenvolvida a linha da habitação saudável que utilizou como metodologia ensino-pesquisa-ação-avaliação; pesquisas exploratória e descritiva; coleta de dados por questionário e observação sistemática - em busca de evidências, no ambiente onde estão inseridas as habitações, das influências no quadro de morbimortalidade para a definição conjunta das técnicas e soluções adequadas e a capacitação dos recursos humanos locais para protagonizar as ações. Quanto ao diagnóstico epidemiológico foi planejado se construir um indicador composto de saúde da população específica com indicadores das causas relevantes de adoecimento e de morte. Todas as abordagens submeteram suas metodologias à avaliação para aperfeiçoamento, validação e replicação da experiência em outras comunidades.

A pesquisa já produziu resultados?

Simone: Como resultados, foram testados, sistematizados e disponibilizados para incorporação pelos gestores públicos os critérios, indicadores, aspectos críticos da seleção das habitações objeto e as metodologias e técnicas sociais sustentáveis de saneamento e habitação; intervenções realizadas em mutirão com apropriação por moradores das técnicas de construção saudável, de redução do consumo de recursos naturais e de geração de resíduos; o ambiente construído melhorado e os riscos à saúde reduzidos; o espaço de discussão e capacitação funcionando e empregos em forma de extensão universitária oferecidos na pesquisa e na assessoria técnica e comunitária direta.

Para chegarmos a esse resultado, realizamos seis oficinas temáticas para validação com a Comunidade de Curicica 1 e depois uma oficina para validação da metodologia e dos indicadores de vulnerabilidade físico-social com os gestores públicos na área de habitação para ser incorporado às políticas públicas habitacionais.

Indicadores de Vulnerabilidade Física encontrados são: Iluminação e Ventilação; Adensamento domiciliar; Umidade e mofo; Materiais nocivos à saúde; Condição construtiva e manutenção; Cuidados com a habitação e com habitat. Já os indicadores de Vulnerabilidade Social são: renda; crianças de 0 a 14 anos; domicílios com idosos; escolaridade das mães; falta de apoio das redes de parentesco e grupos de convívio; e situação de crise prolongada ou permanente nas famílias.

De que forma a Ensp e a Fiocruz vêm tratando o tema cidades saudáveis?

Simone: A Ensp e a Fiocruz, como modernas academias, sempre à frente do seu tempo e espaço, por meio do Programa como PDTSP Cidade Saudável e PDTSP Teias, vêm elaborando Termos de Referências para que seus pesquisadores participem de propostas como na temática da Cidade Saudável e Teias-Escola, dentro de uma visão da ética em pesquisa, de abordagens sistêmicas, ecossistêmicas e transdisciplinares em saúde, em que as competências e capacidades institucionais são instaladas e ampliadas.

É fundamental que conquistas como essas tenham suas ações continuadas por incentivo da instituição. Agora, com a abertura de novas unidades e centros regionais, é importante que seja previsto a integração institucional e, se possível, parcerias com outras organizações, instituições e comunidades em níveis locais. Além da previsão e do desenvolvimento de produtos, intervenções e inovações tecnológicas. Também atuações conjuntas com outros programas governamentais, como minha casa minha vida, e outras políticas de habitação, cidade, saneamento, infraestrutura, meio ambiente, desenvolvimento urbano, educação etc., são fundamentais para que de fato atue no campo da efetividade da promoção da saúde.

Publicado em 23/11/2010.