Agência Fiocruz de Notícias

Uma avaliação crítica, lúcida e realista da situação atual do Sistema Único de Saúde (SUS). Esse é o resultado da entrevista concedida ao Informe Ensp pelo sanitarista Gastão Wagner, professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Unicamp. Nela, o professor defende uma reforma administrativa da gestão do SUS baseada no serviço público, com estrutura pública, e censura a municipalização excessiva do sistema. Wagner também falou do subfinanciamento crônico, com destaque para a falta de investimento no setor. “O Brasil gasta 3,5% do produto interno bruto (PIB), ao passo que outros países gastam 10%.” Gastão Wagner critica as organizações sociais, mas acredita que não é possível desmontar o sistema. Ao fim da entrevista, ele conclama para a reconstrução do movimento sanitário.

Como o senhor avalia os problemas de gestão do SUS?
 
Gastão Wagner: O SUS é uma proposta muito competente. Temos problemas de implementação gravíssimos ocasionados pelos atores sociais. Hoje, o principal ator social é o gestor. Os impasses não podem ser resolvidos pelos gestores porque estão comprometidos com os governos. Há dificuldades de integração entre municípios, estados e União, e entre o Ministério da Saúde e as secretarias estaduais. A autonomia faz com que o ministério tenha algumas prioridades, e os estados e municípios, outras. Outra questão é a política de recursos humanos do SUS, que é muito ruim. Os trabalhadores são mal remunerados, não têm estabilidade, nem aposentadoria adequada. Atualmente, aproximadamente 700 mil deles estão em contratos precários. É necessário desenvolver uma política de pessoal específica para o SUS, para várias áreas de atuação diferentes, como atenção básica, saúde mental. Os funcionários do SUS e a gestão devem ser municipais. Essa lógica privatista que está em vigor é um problema gravíssimo.
 
E o problema do subfinanciamento?
 
Wagner: O subfinanciamento é crônico, há uma oposição conservadora contra o SUS. Não há disposição política dos governos para fazer um investimento maior no Sistema. Quando um município começa a expandir o SUS, passa a ter problemas de prestação de contas por gastar muito com recursos humanos. A justificativa utilizada é a terceirização, a contratação de prestação direta de serviços por entidades privadas, o que aumenta a fragmentação e dificulta a gestão do SUS. O Brasil gasta 3,5% do PIB, ao passo que outros países gastam 10%. Isso tem repercussões negativas no acesso e está na base das filas. O modelo da saúde suplementar não tem viabilidade econômica. Vivemos um dilema delicado porque a política de valores do SUS (universalidade, integralidade, equidade, descentralização e participação social) está ameaçada pela sua má fama de implementação. 
 
As organizações sociais precisam ser revistas?
 
Wagner: Sou contra as organizações sociais. Elas estão enterrando o SUS. A fragmentação gerencial é um problema. O Ministério da Saúde tem muitos programas. Então, cada governo estadual elege os que querem trabalhar na sua região. Desse jeito regionalizado, o sistema não anda. Não fizemos a reforma da gestão do SUS. Há dificuldades de gestão, como a lei de responsabilidade fiscal e a burocracia da administração direta que não foram adaptadas para o sistema, emperrando licitações, compra de produtos, contratações.

É preciso diminuir os cargos de confiança, criar um plano de carreira justo. Resolve-se a questão com terceirizações e privatizações, em vez de se discutir uma nova estrutura organizacional para o SUS. Defendo uma reforma administrativa da gestão do Sistema baseada no serviço público, com estrutura pública, cuja gestão independa dos mandatos de presidentes, governadores e prefeitos. No entanto, esclareço que defendo o fim das organizações sociais, não a demissão dos trabalhadores por elas contratados. Temos de lutar, mas não dá para desmontar o sistema porque senão vira caos.
 
Como está a municipalização do SUS?
 
Wagner: A municipalização foi muito radical porque os municípios não dão conta da rede integral. O Brasil não conseguiu a governabilidade de criar regiões de saúde, com todos os serviços que garantam a integralidade. O Sistema é muito fragmentado. A proposta de um sistema de saúde formulado para considerar a prevalência de problemas de saúde e do território ainda é um desafio para o SUS, apesar de o texto constitucional e a legislação complementar conterem diretrizes explícitas nessa direção, como hierarquização, regionalização e integralidade. A excessiva autonomia dos municípios e a ausência relativa dos estados na gestão da rede de serviços e programas dificultam a regionalização e a continuidade de projetos, que acabam vulneráveis a conveniências eleitorais.
 
Outra questão é a existência de uma rede com várias formas jurídicas, principalmente dos hospitais que prestam serviço para o SUS (privados, filantrópicos, empresas públicas, autarquias, organizações sociais e fundações estatais). Perto de 70% da capacidade hospitalar do SUS é comprada por meio de contratos e convênios. Por isso, apesar de o Brasil ter, legalmente, um sistema público de saúde, o gasto público é menor que o gasto privado. Nos países que têm sistemas nacionais de saúde, o gasto público de saúde é de 70% a 90%. No Brasil, o mercado privado tem 54% do recurso financeiro para gastar em saúde e atende apenas a 25% da população, com um padrão de atendimento igual ou pior ao do SUS. Já o Sistema tem 46% e atende, no mínimo, a 70% ou 75% da população, além de fazer muitas coisas para quem tem saúde suplementar. 
 
Para enfrentar essa fragmentação do sistema, vieram a equipe de referência, o apoio matricial...
 
Wagner: A proposta de equipe de referência e apoio matricial para os serviços de saúde e para a rede assistencial vem enfrentar a tendência à fragmentação da atenção e desrresponsabilização assistencial. Ela depende, porém, de transformações organizacionais importantes, por causa do seu compromisso com a mudança nas relações de poder na organização, que busca a democracia organizacional e a valorização dos trabalhadores, sem deixar de lado a eficácia clínica.
 
No entanto, é preciso admitir que os problemas estruturais dificultam a proposta de equipe de referência e apoio matricial, uma vez que não basta que uma equipe de atenção primária deseje se relacionar na forma de apoio matricial com outros serviços. A receptividade deve ser incentivada pelos gestores, por meio de contratos que contemplem essa atividade. 
 
O movimento sanitário precisa ressurgir?
 
Wagner: Precisamos nos espantar novamente e reconstruir o movimento sanitário. Parte dele acredita no sistema privado. Uma comissão do Senado Federal propõe a reforma do SUS, a criação de um sistema misto no Brasil, que integraria a saúde suplementar, o setor privado, o mercado e o SUS. Essa comissão está com a maioria de partidos que, no passado, apoiou o SUS. Teremos de lutar contra isso. A presidenta Dilma reuniu-se com algumas empresas de saúde suplementar. Fala-se que o Estado brasileiro passaria a comprar serviços, com isenção fiscal. Enquanto isso, no SUS falta dinheiro, e temos um subfinanciamento.
 
Profissionais de saúde e milhões de brasileiros que dependem do SUS reagiram. Os intelectuais e algumas entidades profissionais também estão defendendo o financiamento da atenção básica, do crescimento do SUS, da diminuição do clientelismo, do partidarismo, do desvio de recursos. Essa ameaça está obrigando o ressurgimento do movimento sanitário. O que nos falta é um movimento unificado, como a 8ª Conferência Nacional de Saúde, de 1986. A exclusão do SUS significa deixar mais da metade da população brasileira sem acesso.