Agência Fiocruz de Notícias

Médico com doutorado em saúde pública, Francisco Inácio Bastos pesquisa há vários anos alguns dos determinantes desta que pode ser a mais emblemática das doenças do século 20, a Aids.  Parte da experiência que acumulou ao estudar a doença, ele transporta para o livro Aids na terceira década, que acaba de ser lançado pela Editora Fiocruz. Dono de um texto envolvente  – certamente uma herança dos tempos em que foi editor e tradutor de livros  –, Bastos refaz o caminho da doença que ganhou as páginas da imprensa a partir dos anos 80 para ceifar vidas ao redor do planeta e virar arena para manifestações de diferentes preconceitos.

Ao longo das páginas do livro – desses que se pega de uma vez só e dá conta de ler ao cabo de uma tarde com todo deleite (pelo menos foi assim comigo)  –, o pesquisador do Centro de Informação Científica e Tecnológica (Cict) da Fiocruz refaz a trajetória da doença e lança novas reflexões sobre o que está por vir. Em entrevista à Agência Fiocruz de Notícias (AFN), o autor aborda alguns dos temas que mais marcaram a Aids, como a construção do mito da "peste gay" e a proposta que pretendeu em determinado momento tatuar as nádegas de homossexuais masculinos vivendo com a síndrome. Bastos também faz um alerta sobre a infalibilidade dos métodos de prevenção de doenças sexualmente transmissíveis. “A proposta de que exista algo 100% seguro em qualquer área da vida humana me parece inteiramente equivocada”, diz.

AFN: Você acredita que o vírus HIV, depois de tantos avanços conseguidos pela terapia anti-retroviral, continuará a agir como uma "máquina spinoziana" capaz de escapar aos mais devastadores ataques? É lícito supor que esta máquina teria aprendido que melhor que matar seu hospedeiro e deixá-lo viver?

Bastos: Há alguns anos, supunha-se que as relações entre agente infeccioso (no caso, o HIV) e hospedeiro (no caso, o homem) evoluíam, invariavelmente, no longo prazo, para uma relação de equilíbrio, tecnicamente denominada "comensalismo" ou mesmo rumo a uma "simbiose". Mas, a partir dos trabalhos de Paul Ewald e outros pesquisadores, verificou-se que tal noção estava equivocada, e que a relação de comensalismo ou simbiose eram apenas dois – sem dúvida, freqüentes – desfechos entre os possíveis na relação agente infeccioso-hospedeiro. Existem trabalhos, ainda inconclusivos, que apontam para uma atenuação da virulência (potencial agressivo) do HIV ao longo dessas duas últimas décadas, mas cabe lembrar que não podemos pensar nesse caso em nada próximo a assim denominada "seleção natural". Ao contrário, desde que foi lançado o primeiro medicamento anti-retroviral (em meados da década de 1980), o HIV muta sob a pressão de medicamentos que têm o propósito explícito, ainda que não cumprido, de erradicá-lo.

Portanto, se fôssemos pensar em termos dos trabalhos clássicos de Darwin, poderíamos dizer que a evolução do HIV, em boa parte nessas últimas décadas, assemelha-se ao que Darwin descreveu em relação aos melhoristas ingleses que deliberadamente alteravam o curso da evolução natural. No caso dos melhoristas, como diz o próprio nome, o propósito era melhorar, aprimorar, por exemplo, as raças caninas. No caso do HIV, o propósito é, obviamente, matá-lo. Em ambos os casos, contudo, a seleção está longe de ser natural.

Quanto à possibilidade de os remédios eliminarem de vez o vírus, que denominei de máquinas spinozianas (que me perdoe o genial Baruch Spinoza), não creio que isso seja possível em curto e médio prazo, a não ser que o "custo" (biológico) imposto pelos diferentes medicamentos seja tão alto que torne a sobrevivência do vírus um fardo intolerável. Não é que isso não seja possível hipoteticamente. Só que há que avaliar o quanto uma combinação de tal forma letal para o vírus não seria extremamente danosa para o próprio homem, além de problemas técnicos, ainda sem solução, como,  por exemplo, os meios de retirar o HIV de seus esconderijos no organismo humano.

AFN: A mídia certamente teve um papel decisivo na ampla divulgação da doença. Podemos até citar exemplos disso: a polêmica capa da revista semanal com Cazuza, as manchetes de jornais populares tratando da "peste gay", a massificação das orientações sobre o uso do preservativo. Qual o papel que a mídia desempenhou e desempenha na formação da consciência pública sobre a Aids?

Bastos: De fato, a mídia desempenhou um papel imenso no início da epidemia, por meio dos fatos que você descreve com acerto. Como a mídia (como tudo, enfim) é comandada pelas grandes cadeias americanas e européias muitas vezes suas cobertura esteve em completa falta de sintonia com a realidade de alguns países. Por exemplo, falava-se no mundo todo em "peste gay", e, no entanto, a epidemia na África Subsaariana, já naquela época, era totalmente distinta.

A Aids hoje já não desperta tanta atenção por parte da mídia e, como pude constatar na minha recente visita à África, é retratada naqueles países como uma desgraça cotidiana, que dizima centenas de milhares de pessoas a cada ano, em vez de um problema que afetaria um determinado segmento populacional (como na "peste gay") ou um determinado indivíduo que desperta a atenção da mídia, como no caso do Cazuza ou do Renato Russo.

AFN: Na sua opinião a fase de marginalização e preconceito com os portadores do vírus ficou para trás definitivamente ou ainda convivemos com ela de forma velada?

Bastos: Infelizmente, devo dizer que não, o preconceito persiste, ainda que de forma velada. Bom, não seria de estranhar, uma vez que doenças milenares, como a lepra, infelizmente, ainda são objeto de bastante preconceito. Creio que a análise clássica de Goffman sobre estigma ainda é bastante atual, embora preferisse dizer que isso ficou para trás.

AFN: As teorias sobre a origem do HIV e de seu processo de transmissão aos humanos continuam a suscitar teses imaginativas e preconceituosas pelo mundo ou trata-se apenas de um traço do passado da epidemia? Relações sexuais entre macacos e tribos africanas, manipulação genética que fugiu ao controle em algum laboratório, ingestão de carne mal-cozida de macacos, uma conspiração do Vaticano e outras teorias que circularam entre os leigos continuam vivas pelo mundo?

Bastos: Bom, de novo, infelizmente, devo admitir que sim. A origem do HIV é hoje, do ponto de vista científico, algo bastante prosaico e bem documentado. Acontece que nós, seres humanos, não vivemos sem mitos, e seguimos construindo e descontruindo tais mitos.

AFN: A placenta, segundo você relata no livro, é fruto de uma forte evidência da interação do genoma dos mamíferos e parte de um genoma de um retrovírus. Você poderia explicar como se deu esse intercâmbio inusitado?

Bastos: Isso tudo indica que a região do genoma que codifica a placenta nos mamíferos placentários, como nós, humanos, é proveniente da ação de um retrovírus, que algum dia nos parasitou, foi ficando, e acabou incorporado ao nosso genoma. Aliás, isso parece bizarro, mas é mais comum do que habitualmente se pensa. Basta pensar nas mitocôndrias, que em algum período da evolução eram seres independentes e acabaram se tornando tão vitais para nós que as incorporamos como parte de nossas células. Não podemos mais respirar, em termos moleculares, sem elas.Os trabalhos de Nick Lane sobre o tema são polêmicos, mas simplesmente geniais, a meu ver. Ele discute uma espécie de "medicina mitocondrial", uma vez que as mitocôndrias são parte de nós, mas conservam seu próprio DNA. Ou seja, elas são parte de nós, mas mantém relativa independência quanto à gestão da informação, digamos assim.

AFN: É possível afirmar que se o HIV, provavelmente originado na África, não tivesse superado a barreira desse continente e ido parar em São Francisco e Nova York, hoje a epidemia de Aids fosse mais uma tragédia do continente africano longe dos holofotes da mídia?

Bastos: Em um mundo globalizado é pouco provável que isso acontecesse, por razões epidemiológicas, uma vez que a latência entre infecção e aparecimento de sintomas claros no caso do HIV é grande. Epidemias estritamente locais só são hoje possíveis em se tratando de agentes infecciosos de latência muito curta, como no caso do vírus Ébola, sempre associado a surtos devastadores, mas geograficamente circunscritos. Parece-me claro que em se tratando de fenômenos geograficamente circunscritos, como o Ébola, a atenção da mídia é mais focal e transitória.

AFN: Por que o pensamento crítico, a comunidade científica, levou tantos anos para desconstruir o que você denomina fábula dos quatro Hs, aquela que associa a preferência do vírus HIV pelos homossexuais masculinos, haitianos, hemofílicos e heroinômanos?

Bastos: Como disse antes, mitos são muito pregnantes nas nossas cabeças, vivemos “de" e "para" os mitos. Segundo Kolakowsky, um filósofo polônes, são duas vertentes inescapáveis do pensamento humano, o pensamento lógico-científico e o pensamento mítico. O que há a fazer e procurar fazer com que essas vertentes evoluam segundo suas próprias trilhas, mas não sei se isso é de fato possível, num contexto mais abrangente. Nosso trabalho deve ser o de continuamente descontruir metáforas e mitos que fazem sofrer e, inclusive, matam, como discutiu tão bem Susan Sontag, com relação ao câncer e a Aids. Quanto aos demais mitos, confesso que não poderia viver sem eles. Desde pequeno adoro a mitologia grega, sou fã de revistas em quadrinhos e quando visitei a Baker Street, em Londres, fiz questão de tirar uma foto com o chapéu do Sherlock Holmes.

AFN: Seu livro recupera a fala de um político conservador, provavelmente americano, que sustentava ser a "Aids a cura para o consumo de drogas, com a eliminação mútua de uns e outros – usuários de drogas e pessoas vivendo com Aids”, e recorda também as propostas para tatuar as nádegas de homossexuais masculinos vivendo com Aids. Este pensamento ainda persiste na terceira década de Aids ou pode voltar à tona dependendo para onde caminhar a epidemia?

Bastos: Bom, espero sinceramente que não, embora, volta e meia, aflorem novas idéias bizarras, como a proposta, se não me engano de um vereador do Rio, de regulamentar em lei o tratamento compulsório para homossexuais masculinos, que com o suposto tratamento deixariam de ser homossexuais, pelo que me lembro da estapafúrdia  proposta.

AFN: No livro, você chama especial atenção para a necessidade da ampliação da discussão sobre a eliminação dos riscos associados ao sexo desprotegido. Por que a ênfase nesta temática?

Bastos: Nada no mundo é preto no branco, a vida real é cheia de tons de cinza. A proposta de que exista algo 100% seguro em qualquer área da vida humana me parece inteiramente equivocada. Portanto, penso que não é por aí, mas sim de reunir todos os meios para minimizar riscos e danos. As propostas para erradicar quaisquer riscos e danos, a qualquer preço, esbarram sempre, a meu ver, no autoritarismo, vide as leis de alguns países em relação as drogas ilícitas. Eles simplesmente eliminam fisicamente dezenas ou centenas de pessoas a cada ano. Mas, com isso, eliminam o tráfico de drogas? Certamente não! Já visitei alguns desses países e observei que há tráfico de drogas, velado, mas inegável. Causou grande comoção na mídia a recente entrevista da atriz Scarlett Johansson, mas, na minha opinião, acho que ela está certa com relação ao HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis. Ela afirma na entrevista que usa sistematicamente preservativos, mas que ainda assim faz exames duas vezes por ano. Qualquer ser humano sabe que os preservativos podem furar ou desenrolar. Óbvio que é necessário usá-los, assim como é necessário usar cintos de segurança quando dirigimos. Mas uns e outros podem falhar, como tudo na vida, enfim, inclusive nos mesmos, que nascemos com um "prazo de validade", como os iogurtes, o deles vem estampado na tampa, o nosso não sabemos qual é, mas está inscrito nos nossos genes, ou, como quer o Nick Lane, nas nossas mitocôndrias.

AFN: O relato que você faz da situação da epidemia de Aids na África do Sul causa especial espanto. Lideranças políticas criticando o amplo acesso ao tratamento – algumas com o argumento de o HIV não ser a causa da doença –, comunidades inteiras de negros sendo dizimadas num país relativamente rico formam um quadro sombrio. Parece que esteve no país agora no meio do ano. Qual o impacto da epidemia por lá atualmente? E o continente africano como um todo não mereceria uma intervenção de lideranças mundiais da área de saúde?

Bastos: A situação da África do Sul é mesmo chocante e, de fato, estive lá em julho deste ano. Há um contraste brutal com o Quênia, país que visitei posteriormente, uma vez que a África do Sul é um país com áreas muito ricas e uma ciência de ponta, enquanto o Quênia é um pais bastante pobre, que depende fortemente da cooperação internacional para responder ao desafio da Aids. A África do Sul tem cerca de dez Prêmios Nobel, que vão da ciência à literatura, passando por expressivas lideranças civis e políticas. É realmente constrangedor que um país que tem escritores da qualidade de um Coetzee, líderes do porte de um Mandela e é berço de um dos maiores biólogos do século 20, Sidney Brenner – aliás, mestre do Prêmio Nobel em Fisiologia e Medicina deste ano – tenha de conviver com tanto obscurantismo, científico e político.

Entendi melhor o drama sul-africano lendo o livro de outro grande cientista de lá, P. Tobias. Creio que décadas de racismo extremamente agressivo distorceram, entre outras, as respostas do país à epidemia de Aids. De qualquer modo, saí de lá com a esperança de que tais absurdos sejam revertidos em breve. Ainda assim, em determinadas regiões, um quarto de toda a população adulta vai ser dizimada, caso os pacientes não sejam adequadamente tratados, e isso tem de ocorrer de imediato!

AFN: A Tailândia é lembrada com um bom exemplo no combate à epidemia. Você cita no livro o programa 100% Condom como um exemplo disso. Como funciona a iniciativa que atua em bares, prostíbulos e casas de massagem daquele país?

Bastos: É uma iniciativa que deu “supercerto”, porque obteve um consenso a partir dos pontos de vista de todos os interessados, como donos de estabelecimentos, a saúde pública, as próprias trabalhadoras do sexo e seus clientes. Pelo menos, para o turista ocasional, como eu, que estive lá por duas vezes, a Tailândia respirava um ar de relativa liberdade até o recente golpe militar. Não sei o que vai acontecer, mas espero que isso não reverta o que eles já conseguiram e, antes de tudo, espero que não adotem soluções de força, pois elas não adiantam nada, e só vão agravar a questão. Se houver repressão as profissionais do sexo e outra minorias, temo pelo pior, que e uma crise entre a saúde pública e a população-alvo, com as pessoas fazendo de tudo para fugirem ao que percebem como "controle", e com isso deixando de se tratar, procurar apoio etc.

AFN: O Brasil foi realmente pioneiro no mundo ao garantir o acesso universal à medicação anti-retroviral? A questão dos preços dos medicamentos do coquetel é um entrave à manutenção desses programas de distribuição gratuita de medicamentos?

Batsos: A questão é por demais extensa, mas diria que sim, o Brasil é de fato um pioneiro e uma liderança no mundo em desenvolvimento. A Argentina também tem feito muitos progressos, assim como Botswana. Nos países da África que visitei há grandes filas para internação, pois não se trata apenas de um problema de distribuir medicamentos (sem dúvida, caros e complexos), mas de lidar com uma epidemia de grandes proporções com um sistema de saúde extremamente precário e com escassos recursos financeiros e de mão-de-obra. O custo dos medicamentos constitui um problema muito relevante, mesmo em países de renda média e que contam com um programa bem estruturado, como o Brasil. A partir do convite de Alexandre Grangeiro, escrevi, com ele e dois outros colegas, um artigo recente sobre a sustentabilidade do programa brasileiro. O artigo saiu na Revista de Saúde Publica e o acesso é público e gratuito. Resumiria nossas conclusões como bastante preocupantes.

AFN: E quanto ao crescimento da resistência do vírus em relação às drogas do

coquetel? Temos aqui realmente um problema ou novas classes de anti-retrovirais vão superar esse obstáculo?

Bastos: É o que os americanos chamam de two arms race, ou seja, uma corrida com dois competidores velozes e tenazes. Enquanto ser humano e profissional de saúde, espero que nos mantenhamos sempre à frente dos nossos competidores, os vírus. Mas, biologicamente, não resta dúvida de que se trata de uma corrida de titãs. Se fossem dar um titulo a esta corrida, sugeriria Velozes e furiosos 3, pois, ao que me consta, já tivemos o filme inicial e uma continuação.

AFN: Como seria o quadro de uma "sindemia" de Aids, abordado no livro? Quem seria e onde estariam os mais afetados?

Bastos: Não seria exatamente uma sindemia "de" Aids, mas uma sindemia que inclui a Aids, entre outros problemas. O termo foi cunhado pelo meu amigo Merril Singer, um antropólogo extremamente criativo. Sindemia significa algo que os epidemiologistas discutiam há muito, mas sem conseguirem cunhar uma palavra tão sonora, como sindemia. Ou seja, o fato de que os problemas em um determinado contexto vão além da simples soma de problemas individuais, mas, antes, se interpenetram e reforçam mutuamente, de maneira sinérgica. Se quisermos entender o que e sindemia basta olhar para nossas favelas, onde problemas ambientais, por exemplo, somam-se à violência estrutural do trafico de drogas, e isso determina a elevada prevalência de mortes de crianças por diarréia e de jovens por causas externas, e por aí vai...

Creio que o Merril ficará imortalizado nos dicionários de língua inglesa. Aliás, na última edição do Dicionario Oxford foram incorporadas não apenas "sindemia", como também a expressão "brazilian wax", ou seja, nossa contribuição é anônima, que eu saiba, mas também ficará para a posteridade como uma forma de depilação.

AFN: Por que a Aids pode tornar-se a malária do século 21?

Bastos: Quando lemos livros de, por exemplo, Quincey, constatamos, com surpresa, que a malária era endêmica na Inglaterra há dois séculos. Hoje, a malária é um problema praticamente exclusivo dos países mais pobres, onde mata centenas de milhares de pessoas a cada ano. Uma vez que não afeta os países desenvolvidos, tem pouco destaque na mídia e financiamento relativamente restrito. Não é à toa que o CNPq incluiu a malária no seu recente edital de doenças neglicenciadas. O nome já diz tudo.

É possível que o século 21 testemunhe a bifurcação completa da epidemia de Aids em duas vertentes: uma epidemia a caminho do controle ou mesmo inexistente, nos países mais ricos e com melhores políticas de saúde, como na península escandinava, e uma Aids em vias de virar uma malária nos países mais pobres, uma assassina relativamente silenciosa dos despossuídos.

AFN: Com o coquetel, a imagem do paciente profundamente debilitado e muito magro deixou de ser uma grande marca da Aids. Paradoxalmente, os mesmos pacientes se vêem hoje às voltas com o sobrepeso e distúrbios de metabolismo, com aumento de diabetes, doenças coronarianas e hipertensão. Este é o maior desafio para a qualidade de vida dos pacientes de Aids?

Bastos: É verdade. Nos livramos, em parte, dos antigos problemas, para nos depararmos com novos. Sem dúvida as alterações metabólicas, como a diabetes e os problemas cardiovasculares constituem um desafio e tanto, até porque estão, digamos assim, semeando em solo fértil, já que tais condições metabólicas são extremamente prevalentes na sociedade contemporânea. Portanto, é possível que o paciente já seja, por exemplo, diabético e que o tratamento venha a agravar essa condição, ainda que trate, com sucesso, sua infecção pelo HIV.