Agência Fiocruz de Notícias

A epidemia avançava no Brasil quando, no início de abril, dois municípios da região metropolitana do Rio de Janeiro - Niterói e Maricá - anunciaram que uniriam esforços e recursos para a construção de um hospital de campanha em São Gonçalo, cidade vizinha, com 1,2 milhão de habitantes e uma baixa arrecadação tributária. Semanas depois, o governo do Maranhão anunciou uma verdadeira operação de guerra para fazer chegar ao estado 107 respiradores comprados da China: numa rota alternativa – que a Receita Federal considerou ilegal -, os aparelhos vieram pela Etiópia e, depois, foram embarcados num avião fretado de São Paulo para a capital maranhense, São Luís. Segundo o governo do estado, o objetivo foi evitar que o material fosse retido ou confiscado, como já tinha acontecido outras três vezes, uma delas pelo próprio governo brasileiro.

Mais do que histórias para alimentar argumentos contra e a favor de gestores, esses são exemplos das possibilidades, dos limites e das contradições que marcam o desenho federativo construído ao longo dos mais de 30 anos de existência do Sistema Único de Saúde, o SUS. E eles não são os únicos.Por tudo isso, num momento em que os governos não escondem a divergência sobre a melhor estratégia de enfrentamento à epidemia, pode ser importante conhecer a forma como municípios, estados e União se relacionam e dividem responsabilidades para a garantia do direito à saúde no Brasil. “Uma das grandes conquistas do SUS foi exatamente esse federalismo cooperativo”, elogia Eugenio Vilaça, professor da Escola de Saúde Pública de Minas Gerais e assessor da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, que, no entanto,completa: “Governar em rede é diferente de governar em hierarquia. Na rede tem a interdependência dos atores e é a cooperação que produz os resultados finais. Agora, isso em tempo de paz. Em tempo de guerra, muda”.De outro lado, há quem acredite que, num momento como esse, fica clara a falta de uma normatização maior e mais centralizada do que a que existe hoje no país. “Uma falha no campo da saúde pública é que nós abdicamos da discussão normativa no sentido de se fazer recomendação [sobre o que precisa ser oferecido] em relação à infraestrutura de serviço. Não é possível, numa situação dessas, a gente minimamente [não ter definida] qual é a capacidade instalada de UTIs no território”, critica Nilson do Rosário, pesquisador da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz).

Um sistema em rede

Na fala em que elogiao desenho do sistema,Vilaça faz referência às Redes de Atenção à Saúde (RAS), uma ideia “muito recente”, cujas diretrizes são estabelecidas pela portaria 4.279, de 2010. No anexo desse mesmo documento, as redes são definidas como “arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”. Na prática, isso significa que quando a equipe de uma unidade básica de saúde identifica a necessidade de um exame diagnóstico ou de consulta com um especialista, deve haver uma outra instituição – um outro nó dessa rede –preparada para receber e atender esse usuário que, em alguns casos, pode precisar ser encaminhado para uma cirurgia ou outro procedimento que demande, por exemplo, a disponibilidade de um hospital. Nesse caminho, utilizando o jargão da saúde, o usuário seguiu da atenção primária até a alta complexidade, passando pela média.

A questão é que esses diferentes níveis de atenção não são sempre responsabilidade do mesmo ente federado. A internação em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI), por exemplo, que se tornou a grande preocupaçãonesse momento da epidemia de Covid-19, é classificada como um procedimento de alta complexidade que, no desenho federativo mais geral, fica a cargo dos estados. “Cabe aos municípios a função de serem ordenadores do cuidado em saúde, executando as ações referentes à atenção primária ou atenção básica. Aos estados compete, por exemplo, promover a descentralização dos serviços e das ações de saúdepara os municípios, assim como acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS, identificar estabelecimentos hospitalares de referência e gerir sistemas públicos de alta complexidade de referência estadual e regional”, explica Letícia da Silva, professora-pesquisadora da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz). Embora essa seja a regra, não faltam exceções. “Existem as atribuições específicas de cada ente, mas municípios de grande porte costumam desenvolver também alta complexidade”, completa, exemplificando com o caso do Rio de Janeiro.

Mas se é verdade que cidades maiores e mais ricas podem arcar com a responsabilidade sobre outros níveis de atenção para além do que as normas determinam, a realidade mostra que a maioria sequer oferece procedimentos de alta complexidade no seu próprio território. “A atenção em rede extrapola os limites dos municípios de pequeno porte, situação que deve ser frequentemente presente no atendimento aos pacientes da Covid-19 com sintomas agudos da doença, que necessitam de internação hospitalar e cuidados intensivos”, explica Letícia. De acordo com dados do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems), 53,1% dos 5.571 municípios brasileiros não têm leitos de internação pelo SUS e apenas 1.295, pouco mais de 23%, têm leitos públicos de UTI. Ao contrário do que você pode estar imaginando, no entanto, isso não expressa necessariamente uma falha no sistema. “Os municípios menores não devem mesmo ter leitos de UTI”, defende Eugênio Vilaça, argumentando que é preciso ter economia de escala e que a saída para esse dilema está na regionalização. Ficando no exemplo do que tem sido uma demanda crescente em tempos de Covid-19, ele destaca que, para se ter uma UTI em funcionamento, é preciso mais do que um leito e um respirador. “E as equipes?”, pergunta. Como se trata de um procedimento caro, diz, se todos os municípios o oferecessem, haveria cidades com uma quantidade tão pequena que não justificaria o gasto e, principalmente, a manutenção dos profissionais. “Uma UTI precisa ter pelo menos dez leitos para que uma equipe seja viável economicamente”, calcula. E completa: “Em saúde, a quantidade não só é economicamente importante mas também institui qualidade”. Mas, para o professor,  tudo isso faz sentido num sistema organizado em rede, desenho que, segundo ele, se bem implementado, pode fazer com que até 95% dos problemas de saúde sejam resolvidos na atenção básica, o que reduz muito a demanda de média e alta complexidade.

Se há tantas cidades sem leitos de UTI, isso significa que essa população ficará sem acesso aos serviços mais complexos? Exatamente para que isso não acontecesse, o SUS criou as chamadas regiões de saúde. De acordo com o decreto 7.508, de 2011, trata-se de um “espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde”. Essas regiões são, portanto,conjuntos de municípios que, unidos, conseguem oferecera totalidade dos serviços de saúde, considerando a população de todas as cidades, e com maior economia. “Eles conseguem oferecer o conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente a partir da existência da rede. Digamos que a definição da região é o primeiro passo para que se possa constituir a rede. É a existência da rede que produz a integralidade do cuidado”, resume Letícia. Os governos estaduais são os principais responsáveis pela constituição de regiões de saúde, mas a legislação também permite que haja redes com municípios de mais de um estado. Na prática isso significa que uma pessoa que acessou o SUS pelo posto de saúde da sua cidade,foi sendo encaminhada para exames e especialistas e, no final, precisou ser internadapara fazer uma cirurgia, por exemplo, terá que ser deslocada para o município vizinho que, no desenho da Rede de Atenção à saúde, é responsável por oferecer aquele procedimento. Nesse caso, o transporte dos usuários de um município para outro é parte dos serviços pactuados da região de saúde. Casos considerados de urgência e emergência, que não necessariamente passam pela Atenção Básica, também podem ser acessados diretamente no município de referência.

Mas e em tempos de ‘guerra’? Num momento como o atual, em que se assiste a uma corrida por internação e leito de UTI, o município que não tem serviço próprio pode ver sua população prejudicada? O presidente do Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (Conass), Alberto Beltrame, que é também secretário estadual do Pará, afirma que não. “A organização da atenção deve atender às necessidades de toda a população de cada região de saúde”, explica, lembrando o trecho da lei 8.080, de 1990,que, no seu artigo 8º, estabelece que as “ações e serviços de saúde, executados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), seja diretamente ou mediante participação complementar da iniciativa privada, serão organizados de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente”. Eugênio Vilaça reconhece que, dependendo do quanto se consiga ou não achatar a curva de contaminação do Covid-19, pode chegar um momento em que, tal como aconteceu na Espanha e na Itália, em função da falta de equipamentos, seja preciso escolher quem vai e quem não vai para o respirador. Mas ele garante que, “pela normativa do SUS”, o critério dessa escolha jamais pode ser o local de moradia. “Não se pode fechar a porta”, resume.

Há outros problemas, no entanto. Vilaça lembra que, se o que ele chama de “choque de demanda” sobrecarregar demais o Samu (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência), por exemplo, a capacidade do sistema de transportar as pessoas pode ser muito reduzida. E isso parece já ser realidade por aqui. Reportagem do jornal Folha de S. Paulo no dia 23 de abril mostrou que, no Amazonas, as ambulâncias do Samu têm circulado com pacientes por até três horas em busca de vagas em hospitais. “Às vezes o tempo não é suficiente e o óbito ocorre no veículo”, informa a matéria.

De acordo com uma nota técnica em que os pesquisadores Nilson do Rosário e Marcos Junqueira, médico e professor da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), fazem um levantamento dos leitos de UTI públicos e privados no Brasil hoje, no Amazonas 93% desses serviços estão concentrados na capital, Manaus, onde moram 52% da população. Como se trata de um estado com longas distâncias e regiões de difícil acesso, e como a epidemia já chegou ao interior, precisam ser usadas tambémUTIs aéreas no deslocamento dos pacientes – o governo tem três delas. São Paulo e Rio de Janeiro, outros estados no topo do número de casos e mortes por Covid-19, têm, respectivamente, 41% e 57% desses serviços localizados na capital, que concentra apenas 27% da população paulista e 40% da população fluminense. Segundo o estudo, o único estado que não apresenta esse problema é Roraima, que tem 64% dos leitos de UTI em Boa Vista, onde moram 64% da população.

O desenho ajuda ou atrapalha?

Eugênio Vilaça não identifica falhas no desenho federativo brasileiro que atrapalhem o enfrentamento da epidemia, ao contrário. “Tudo ajuda”, acredita. Mas ele diz que haverá problemas porque “o sistema não está desenhado para isso”.“Nada se aproxima desse choque de demanda que vamos ter [com a epidemia]”, alerta.

Claro que a pressão de uma epidemia como a do novo coronavírus sobre o sistema de saúde é muito maior do que a demanda em tempos ‘normais’, mas Nilson do Rosário acha que alguns problemas vinham de antes – e não só no Brasil. “A experiência da Covid-19 demonstra que a preocupação dos países com a infraestrutura em relação à questão de leitos de UTI saiu da agenda em função de várias coisas e uma das mais importantes foi o ajuste fiscal que afetou também os países do sul da Europa”, analisa. Ele acredita que, em vários locais, junto com o avanço da atenção primária, as média e alta complexidade – que são reconhecidamente mais caras - acabaram saindo de pauta. “O sistema de saúde precisa ter capacidade ociosa, não pode trabalhar no limite”, defende. E completa: “Tem que ter espaço para o inesperado. Uma sociedade civilizada precisa ter recursos que não são eficazes, que podem até ser ineficientesmas precisam existir”.

No Brasil especificamente, segundo o pesquisador, houve uma “redução estrutural” de leitos públicos e privados, enquanto a população só crescia – e ele ressalta que isso não se restringe aos efeitos da reforma psiquiátrica, que desospitalizou a saúde mental nos anos 1980 e 1990.Na nota técnica que assina junto com o professor da Uerj,uma das conclusões é quehá não apenas uma carência mas também uma distribuição preocupante dos leitos de UTI diante das necessidades da pandemia.Letícia completa o cenário: “Atualmente há cerca de 14,8 mil leitos de UTI para adultos disponíveis no SUS. Esse contingente é insuficiente para dar conta da demanda oriunda da pandemia por Covid-19. De quem é a responsabilidade frente à necessidade de novos leitos, especialmente de UTI? No momento essa responsabilidade é compartilhada entre os entes federados, contudo depende necessariamente de indução financeira”. Para a pesquisadora, essas são expressões de um “processo de contradição”que é anterior à epidemia. “O desenho federativo do SUS foi historicamente acompanhado por imperativos de estabilidade econômica e ajuste fiscal que se repuseram mais recentemente na Emenda Constitucional 95”, diz, referindo-se ao teto de gastos do governo federal.

Federalismo e regionalização

Quando instituiu o SUS, a Constituição Federal não estabeleceu a divisão de responsabilidades entre estados, municípios e União na oferta do direito à saúde que ela passava a garantir. Foi um pouco mais tarde que algumas legislações, mas principalmente normas, chegaram ao desenho que existe hoje. A diferença é que as normatizações não passam pelo debate do poder legislativo, sendo definidas em espaços de pactuação entre os entes federados que foram construídos no campo da saúde.

No âmbito nacional, o principal espaço atende pelo nome de Comissão Intergestores Tripartite (CIT), que congrega secretários de saúde dos municípios e estados, além do ministro. Como o país tem mais de 5.700 cidades, essa participação é por representação: para isso, existem os Conselhos Nacionais de Secretários Municipais (Conasems) e estaduais (Conass) de saúde. E toda essa estrutura se repete no nível estadual, que mantém os Cosems (conselho dos secretários municipais de cada estado) e pactua suas ações, inclusive o desenho das regiões e redes de saúde, na CIB, a Comissão Intergestores Bipartite, que não conta coma presença do governo federal. “Esses espaços de negociação e decisão intergovernamental que foram sendo constituídos e aprimorados no âmbito do SUS são um desenho extremamente ousado mas muito interessante”, analisa Luciana Dias, pesquisadora da ENSP/Fiocruz, destacando que esse ‘modelo’ é, inclusive, utilizado como referência para outras áreas da política pública no Brasil.

E isso no contexto de um federalismo como o brasileiro que, na avaliação da pesquisadora, é extremamente complexo e desigual. “Os estados e municípios têm capacidade de arrecadação e gastos muito diferenciados. A federação brasileira institui uma série de mecanismos de compensação dessas desigualdades e o SUS tem um papel extremamente importante nisso porque criou na sua institucionalidade mecanismos de transferência intergovernamental - do Governo Federal para os estados e municípios e também dos estados para o município”, exemplifica.Ela destaca que as normas pactuadas nesses espaços definem e regulam desde valores da tabela de prestação de serviços até redes de urgência e emergência.

Nada disso  se dá sem conflitos e tensionamentos. Principalmente, ressalta Luciana, porque esse desenho garante um alto grau de autonomia aos outros entes governamentais em relação à União. E as divergências em função do enfrentamento da epidemia têm evidenciado isso. Perguntado sobre se a polêmica em torno do governo do Maranhão descrita na abertura desta reportagem expressa um problema no desenho federativo brasileiro, o presidente do Conass se limitou a responder que “todas as Secretarias Estaduais de Saúde estão se mobilizando para o enfrentamento da pandemia, no sentido de dar a melhor resposta possível à sua população”.

O fato é que essa “mobilização” tem incluído um pouco de tudo. Para Luciana, seria importante observar os “esforços de organização regional” que possivelmente estão acontecendo neste momento como forma de enfrentamento da epidemia. Nesse sentido, ela destaca os consórcios como um importante mecanismo de operacionalizar essa cooperação entre entes federados. A pesquisadora lembra que vários consórcios já foram construídos no campo da saúde, por exemplo, com o objetivo de conseguir economia de escala na compra de equipamentos – o que poderia ser um caminho para evitar a concorrência entre entes federados neste momento da epidemia, por exemplo, embora agora se conviva com a falta de testes, máscaras e respiradores, entre outros itens, no mercado mundial. A pesquisadora cita o exemplo do Consórcio Nordeste, que une governadores da região e atende a questões que vão além da área da saúde, como uma experiência interessante. Como resposta a este momento de crise sanitária, ela destaca a criação de um comitê científico do Covid-19 no âmbito desse consórcio.

Essas são, na avaliação de Luciana, experiências que devem ser valorizadas, mostrando que nem todas as soluções virão do “centro”. “As regras nacionais são importantíssimas”, diz, explicando que, em geral, elas se estabelecem por indução a partir de recursos financeiros do governo federal. “Isso às vezes é bom porque dá um parâmetro mais nacional para a organização do SUS, um sistema que tem princípios válidos para todo o território nacional, mas por vezes também dificulta, por não se adequar à realidade daquela região. Por isso essas instâncias que operam no nível regional são muito importantes para fazer essas adaptações”, opina. E completa: “O papel do governo federal em nível nacional é fundamental na pandemia, mas eu não deixaria de levar em consideração também o papel dessas outras estruturas, que vão ser importantes para a garantia de formas de rateio entre os entes, para a mobilização de recursos e ações mais ordenadas”. Nada disso, , significa desresponsabilizar o governo federal, ao contrário. Para Luciana, no enfrentamento da epidemia muitos governadores saíram na frente, inclusive com as medidas de isolamento social para a contenção da doença. “Mas vai chegar a um limite”, alerta, explicando que a União deve estar disposta a ajudar.

Experiências inovadoras como a dos consórcios se diferem do desenho federativo normatizado pelo SUS. Um exemplo é que neles estão representados os governadores e não os secretários de saúde. Além disso, Eugênio Vilaça faz questão de ponderar que os consórcios são “soluções operacionais”, não servindo, portanto, para “gerir”. As decisões políticas que servem para planejar o sistema, ressalta, são tomadas no âmbito do processo de regionalização, com todas as suas estruturas.

E também aqui, nem tudo são flores. Uma das lacunas desse desenho, na avaliação de Luciana, é a inexistência de um fundo regional. Ela explica que, embora se trate de um conjunto de municípios, como o repasse dos recursos da União se dá do fundo federal para o municipal, sempre uma das cidades fica responsável por receber o dinheiro, administrar e repassar para toda a região. “Não se instituiu no SUS algum instrumento regional de recebimento de recursos para dar conta dessas ações regionalizadas”, resume. Outro gargalo, segundo a pesquisadora, é a adequação da gestão da força de trabalho a esse desenho. “Eu acho também que é frágilna institucionalidade do SUS o fato de não se pensar a gestão da força de trabalho numa lógica regional, permitindo assim uma alocação adequada dos recursos humanos que são necessários e a qualificação desses profissionais para operar nesse nível regional”, explica.

Apesar dessas carências, ela se apresenta como uma grande defensora desse processo. “Mas eu vejo a regionalização de uma forma muito ampla”, diz. E completa: “A questão da organização da rede é uma dimensão da regionalização. Mas você tem que discutir, por exemplo, a atuação dos governos. A [necessidade de uma] estrutura de governança também se coloca: tem que ter representação de outras organizações da sociedade e do próprio SUS nesse desenho para poder formular [as políticas] de uma forma mais acertada”.

No outro extremo, Nilson do Rosário considera que as regiões são uma “fantasia narrativa”, na medida em que desconhecem o pacto federativo, funcionando como uma “esfera” que vai além dos governos eleitos. “Você cria uma categoria imaginária que diz que deveria ter um poder regional que os poderes instituídos eleitos não aceitam como esferas legítimas”, critica.

Esse é um debate antigo. A questão de futuro que se coloca é seserá possível aprender com a atual crise sanitária para sanar ou minimizar os problemas. “A pandemia traz oportunidades para gestores pensarem sobre a regionalização, as possibilidades de consórcios e outras estratégias de cooperação. Contudo, penso que seja cedo para dizer se essas experiências terão o potencial de alteração dos processos pós-pandemia”, responde Letícia, que completa: “Os recursos para essas ações [que estão sendo desenvolvidas agora] são oriundos do contexto de calamidade pública. Mas em condições ‘normais’, o que vivenciamos é a redução e o congelamento dos gastos públicos em saúde”.