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A retirada da mama não é a indicação precisa e correta para se combater esse tipo de câncer e muito menos é 100% eficaz, informa o médico do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ e presidente da Sociedade de Mastologia do Rio de Janeiro, Afrânio Coelho de Oliveira, em entrevista sobre o “caso Angelina Jolie”. É com ele a segunda entrevista acerca desse tema. A primeira foi com o pesquisador da Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp/Fiocruz)Sergio Koifman, em 14 de junho, falando dos fatores genéticos da doença. Agora, o Informe Ensp aborda mais o lado humano sobre esse tipo de procedimento, desmistificando o fato de que a cirurgia é a indicação correta para se combater o câncer de mama.

Em uma conversa franca, Oliveira defende o procedimento apenas em casos de extrema necessidade e apenas como última alternativa de tratamento, quando as mulheres já passaram por uma série de exames e testes. O médico ressalta ainda que o Sistema Único de Saúde precisa "acordar" para oferecer acesso mais rápido e simples para as mulheres, algo que já vem mudando com a nova lei federal, que estabelece prazo máximo de 60 dias para que pessoas diagnosticadas com câncer iniciem o tratamento pelo SUS. Confira, abaixo, a íntegra da entrevista com Oliveira.

Em entrevista realizada com o pesquisador Sergio Koifman, ele explicou que o caso da atriz Angelina Jolie ocorre em uma população muito reduzida, por conta dos genes BRCA 1 e 2, o que a levou à realização da mastectomia preventiva. Essa foi uma decisão exclusiva dela, correto?

Oliveira: Tem um artigo no jornal O Estado de S. Paulo, da antropóloga da USP Debora Diniz, chamado Mercado do medo, no qual a autora ressalta que o resultado positivo para alta probabilidade de câncer de mama transformou Angelina Jolie em cliente da mercadoria de risco. Ela faz uma reflexão sobre situações muito peculiares, de uma gama de interesses envolvidos, inclusive da própria mulher. Temos que entender que isso é uma atitude individualizada e contextualizar isso como tal. Cada mulher, cada situação clínica, cada situação de risco vai ter de ser individualizada. E isso que eu chamo de medicina individualizada passa por uma questão básica, que é o aconselhamento genético. E esse aconselhamento genético resulta na testagem, para que se possa chegar a uma situação de tomada de atitude, por exemplo.

Quando o resultado é positivo para a possibilidade de se ter um câncer, que atitude a mulher pode tomar?

Oliveira: Basicamente, você pode tomar quatro atitudes. Você pode não fazer nada, sabendo a situação de risco, ou pode ainda tentar prevenir a doença como, por exemplo, deixar de fumar, que previne câncer de pulmão. Ter filhos parece que previne câncer de mama. Amamentar parece que previne câncer de mama. Então, você pode tomar essa outra atitude de ter um filho e amamentar para prevenir.

A segunda opção, que chamamos de secundária, é aquela que a pessoa sabe que tem risco de desenvolver a doença e tem de ter mais atenção, indo a médicos, fazendo exames regularmente, fazendo mamografias. Isso é a prevenção secundária. Temos a chamada prevenção terciária, que é aquela que a mulheres sabem que têm mais risco de ter câncer de mama e podem tomar um determinado remédio que vai reduzir esse risco. Por fim, existe a prevenção cirúrgica, que podemos chamar de quaternária, em que vão ser tiradas as glândulas mamárias para se prevenir a doença. Tudo isso parte da premissa inicial da individualização.

Então, podemos dizer que Angelina Jolie passou por essas quatro etapas?

Oliveira: Olhando especificamente para o caso da Angelina Jolie, ela preencheu todos os requisitos. Uma vez que já tem um pedigree familiar de alto risco, fez a testagem genética, fez a mutação genética e tomou a decisão individual de fazer a prevenção quaternária. Ela poderia tomar a atitude de prevenção terciária, fazendo exames regulares, mamografias, ressonâncias e detectado a doença o mais cedo possível. Eu penso que essa é uma situação muito válida, mas totalmente individual. A gente não pode exportar de forma literal para todas as mulheres essa atitude de retirada das mamas.

Mas tudo isso deve ser feito com excelente acompanhamento médico.

Oliveira: Exatamente. Existe um grande risco que é aquele quando não se tem uma orientação adequada, no qual uma mulher não vai ao mastologista, não tem um aconselhamento genético e uma testagem genética e acha que deve operar. Esse é o "mercado do medo". Se você teve uma mãe que faleceu com câncer de mama aos 80 anos e chega para o médico, aos 40 anos, dizendo que quer tirar as mamas, está errada. Não há nenhuma justificativa ou indicação para isso. Ou, então, uma mulher que vai atrás de testes genéticos. São exames caros e não devem ser feitos sem uma indicação ideal.

Esses são dois extremos, e cabe a nós, que temos o conhecimento, informar quais situações particulares terão indicação de fazer o teste genético, por exemplo. Porque existe toda uma gama de serviços, de interesses econômicos de quem vende o teste, do laboratório que realiza o exame, do cirurgião que opera, do cirurgião plástico que reconstrói a mama. Se a mulher encontra um cirurgião inescrupuloso, ele vai fazer a mastectomia, porque ela chegou de livre e espontânea vontade. É igual a colocar uma prótese de silicone. Esse equilíbrio entre a necessidade e a realização é o que temos que buscar.

Até porque não é uma cirurgia tão simples assim como pareceu. Ela tem uma série de riscos. Existem casos inclusive em que se têm que tirar as mamas e os ovários?

Oliveira: Exatamente, não é uma cirurgia simples. Mas também não é necessário retirar os ovários só porque a mulher realizou uma mastectomia. Essas são duas ações de prevenção quaternária, vamos chamá-las assim. Há mulheres que podem fazer essa prevenção tirando os ovários, pois previnem tanto o câncer de ovário como o câncer de mama. A retirada dos ovários chega a prevenir algo em torno de 60 a 70% a possibilidade de câncer de mama. Já a retirada da mama chega a prevenir até 95% a possibilidade de se vir a ter a doença. Mas não se faz as duas coisas habitualmente. No caso da Angelina Jolie, ela fez as duas coisas porque tem as duas mutações genéticas.

Esse tipo de pensamento pode levar a coisas absurdas como: se eu retirar um pulmão, eu reduzo o risco de câncer de pulmão em 50%. Esse é um pensamento jocoso, mas os raciocínios são inúmeros. Para uma mulher jovem, tirar os ovários significa entrar na menopausa, com toda a perda da qualidade de vida que o hormônio pode dar. Existem várias mulheres ainda na idade fértil que estão fazendo essa opção pelo medo de ter alguma doença no futuro.

De certa forma, elas não estão avaliando o risco total de outros problemas.

Oliveira: Sim. Elas podem ter outros problemas como riscos cardiovasculares, osteoporose; tudo isso pode ocorrer quando você tira os ovários precocemente. Você reduz um risco e aumenta outro. Outra coisa não abordada é que ela pode ter até 80% de chance de desenvolver um câncer de mama. Isso varia de 40 a 80%. É o chamado risco acumulado se ela sobreviver até os 80 anos. O risco é cumulativo. Quanto mais você vive, maior é o risco de você ter câncer.

Então, no caso da atriz, como ela retirou as mamas, conquistou 87% de não desenvolver o risco da doença nesse local. Mas esse risco, de qualquer maneira, aumenta com o avançar da idade.

Oliveira: Ela conquistou 95% de não ter a doença, mas não necessariamente esses 5% vão aumentar conforme ela for envelhecendo. É importante ressaltar aqui que nada é 100%. Até porque você tem descrito casos de mulheres que fizeram essa cirurgia e, depois, tiveram câncer de mama. É impossível, cirurgicamente, retirar 100% de todo o tecido mamário. E ainda há raros casos de pessoas que podem ter câncer nos gânglios ou de ter metástases (formação de uma nova lesão tumoral a partir de outra, mas sem continuidade entre as duas). Não existe isso de 100% de segurança de que a mulher não vai ter nunca a doença.

Até por ser uma pessoa pública como a Angelina Jolie é, ela beira a imortalidade. Então, quando você faz essa opção, você está pensando que não vai morrer de câncer de mama, mas ela pode morrer de outra coisa. Ela está se prevenindo de uma coisa apenas. Mas pode ter outro câncer em outro local. Também há essa questão de você querer controlar a natureza.

O senhor é favorável ao procedimento?

Oliveira: Eu sou favorável. Eu faço essa cirurgia seis vezes ao ano. É muito raro, difícil e apenas com uma indicação extremamente precisa. É importante ressaltar que essa cirurgia não é indicada pelo médico. Normalmente, é a paciente que decide o momento exato. A gente só corrobora a indicação, a oportunidade, o aconselhamento genético, a testagem genética. Não é imperativo. Mas existem mulheres que chegam demandando a cirurgia porque têm uma prima jovem com câncer de mama, uma irmã falecida com câncer de mama, têm uma mãe com a doença. Elas ficam com muito medo de ser o próximo caso e acabam optando por fazer a testagem genética, o aconselhamento genético e terminam na cirurgia, o que é super válido. Pode ser a diferença entre salvar uma vida ou não. É inadmissível fazer essa cirurgia sem cumprir todas essas etapas que já citei aqui.

E a cirurgia em si, como ela é feita? Angelina Jolie fez em três etapas.

Oliveira: A cirurgia que a gente chama de redução de risco, a mastectomia redutora de risco, não é simples como colocar uma prótese de mama para ganhar volume. É uma cirurgia muito complexa, podendo chegar a 5% de riscos de infecção, necrose e até perda do mamilo. Mas isso varia com a idade, se a pessoa é fumante, se é gorda ou magra, o tipo de pele, de circulação, uso de medicamentos. Por isso, a cirurgia, na maioria dos casos, ocorre em duas etapas, podendo chegar a três. Você tira a glândula mamária e, às vezes, coloca uma prótese provisória para expandir a pele e a musculatura. Depois de 4 a 6 semanas, você retira esse expansor e coloca a prótese definitiva. Parece que a Angelina Jolie fez uma cirurgia prévia de aumento da vascularização, mas têm pessoas que precisam de uma terceira cirurgia. Os riscos são muitos: isquemia, falta de circulação, necrose, e a mulher pode até precisar fazer reparos ou preenchimentos estéticos nas mamas. A mulher tem de estar consciente de tudo isso e que não é um procedimento simples.

É fundamental acompanhamentos médico e psicológico nessas horas.

Oliveira: Sim, de médicos e psicólogos porque podem haver impactos. Quando ocorre tudo bem – ocorre em 90% das vezes –, é ótimo. Mas quando não ocorre, há um preço elevado a se pagar, com a realização de várias cirurgias. É fundamental bom senso e cautela.

Existe algum perfil ideal para se tomar essa atitude?

Oliveira: A gente fala que a idade ideal de quando se decide fazer isso é entre 30 e 40 anos, pela frequência da doença nessa fase, que pode ser maior nessas pacientes que a gente chama de mutantes, que é esse grupo muito pequeno portador dos genes BRCA 1 e 2, e que, às vezes, já tem filhos. Então, essa mulher que já tem entre 35 e 40 anos, com a prole completa, pode fazer a cirurgia. Até porque, para essas mulheres, mesmo mutantes em uma idade mais tardia, a cirurgia tem menos impacto, porque elas têm menos chance de desenvolver um câncer genético familiar. Ela pode desenvolver o câncer esporádico, como costumamos chamar, mas o genético familiar em uma mulher de 60 anos é menor.

Então, a faixa crítica para as mulheres fica entre 30 e 40 anos?

Oliveira: Porque esse grupo de pacientes mutantes tem esse câncer de mama mais jovem, por causa dessa mutação. Para prevenir de fato, tem que fazer a cirurgia nessa fase. Não adianta pensar em fazer isso aos 60 anos. É importante enfatizar isso para demover algumas mulheres que chegam aos 55/60 querendo fazer essa cirurgia, portadoras ou não da mutação. E temos que lembrar que existem outros meios de prevenção.

Hoje, existe a quimioprevenção, que é o remédio que você toma. Você pode tomar um remédio com muito menos efeito agressivo para reduzir o risco. Isso é uma prevenção para quem ainda não desenvolveu a doença. O remédio, por acaso, é parecido com o indicado para quem já teve a doença. Você usa o medicamento para fazer um bloqueio hormonal quando a paciente ainda não desenvolveu a doença. Agora, eu tenho mulheres muito satisfeitas porque fizeram a cirurgia. Outro dia, uma delas me disse que “tirou uma bigorna do peito” pela pressão, pelo medo de ficar fazendo exames periódicos recorrentes, sempre na expectativa de, no próximo exame, aparecer o câncer de mama.

O último caso que fiz foi de uma médica cuja mãe conviveu durante 12 anos com câncer de mama e acabou falecendo. Essa paciente fez uma mamografia, descobriu umas calcificações, fez uma biópsia, encontrou uma lesão precursora, que nem é o caso específico da mutação. Mas ela chegou e quis fazer a cirurgia. E ficou muito feliz de fazer a prevenção, porque estava impactada com a morte recente da mãe e com o diagnóstico de uma lesão precursora na mama por meio de uma biopsia, que já é diferente da genética. No caso da genética, você nem tem a doença ou uma lesão precursora, mas essa mulher tem uma grande chance, em dez anos, de desenvolver a doença. São situações não exatamente iguais, mas sim situações de maior risco.

Então, existem casos em que se pode fazer essa opção independente da mutação genética.

Oliveira: Existem casos sim, e esses são os melhores exemplos, quando a pessoa é portadora de lesões precursoras de câncer de mama.

A mulher pode fazer essa opção também quando, ao longo dos anos, detectou vários nódulos benignos, até que um dia ele pode evoluir para algo pior?

Oliveira: Não, isso não é uma indicação e nem deve ser cogitado. Esse é o caso do maior número de pacientes que demandam esse tipo de cirurgia. São pacientes que não têm "nada", ou seja, nódulos benignos que são muito comuns em mulheres. Cerca de 50% das mulheres têm nódulos benignos e ficam fazendo acompanhamento. E, nesses casos, fazemos apenas o acompanhamento se ela não tem risco familiar, lesão percursora etc. Ninguém faz essa cirurgia porque tem vários nódulos há muitos anos.

É importante desmistificar isso, porque a demanda vai por esse viés. “Ah, eu vou todo ano no mastologista, tenho inúmeros nódulos, cistos, faço pulsão, biópsia e não é nada. Eu quero tirar minha mama!” Isso ocorre pelo medo de que um dia vá se transformar em algo pior. E isso raramente ocorre. Isso não é indicativo para se fazer a cirurgia. Pelo contrário. As indicações para cirurgia são muito precisas, e só um médico mastologista, um oncogeneticista e a testagem genética podem definir.

No nosso país, e também lá fora, essa testagem genética é muito cara. Nós estamos limitados a um grupo muito pequeno da população que pode chegar a fazer esse tipo de exame, porque o SUS não cobre.

Oliveira: No SUS, isso é muito restrito. Só se faz em altos estudos e pesquisas com famílias de alto risco, do contrário não se faz e nem tem que fazer. A anamnese é fundamental nesse processo todo. Por meio da anamnese, você sabe se sua mãe teve câncer de mama, a sua história familiar e pessoal. Quando, às vezes, a mulher tem uma forte história de câncer na família, ela já tem, epidemiologicamente falando, uma história familiar de risco para câncer. Não significa que ela seja de alto risco, porque aí é um subgrupo específico. Essa mulher pode ser candidata, inicialmente, a um aconselhamento genético, pelo mastologista, pelo oncogeneticista clínico. Se você identifica que ela tem chances de ser portadora da mutação, você vai indicar a testagem genética.

Ninguém pode chegar à Atenção Primária e pedir para fazer testagem genética do câncer de mama. Primeiro, vai ter uma análise de riscos. E vai ter uma série de testes epidemiológicos para se avaliar o risco por meio de perguntas e respostas, tais como: idade que teve o primeiro filho, se amamentou a criança, a idade da menarca, da menopausa, se tomou ou não hormônio. Isso deve ser utilizado pelo clínico, pelo ginecologista, pelo mastologista, e quando você detecta uma situação de risco, pode-se, quando indicado, mandar essa paciente para o aconselhamento genético, que, no nosso meio, é muito restrito. E só em centros especializados, como o Inca (RJ), o AC Camargo (SP) ou as universidades. A gente não tem isso no sistema público de saúde, e talvez, para o nosso momento, seja prematuro ter. Mas, no futuro, eu creio que teremos tal teste. Temos que deixar bem claro que só 5% de todos os casos de câncer de mama estão ligados a essas mutações; 95% dos casos não têm isso.

Hoje, temos uma série de formas para detectar que uma mulher possa vir a ter um câncer de mama, por exemplo, mas ele continua sendo o que mais mata mulheres no Brasil. O que está faltando?

Oliveira: Acesso. Eu penso que a própria fase de culpabilidade da mulher já passou. Aquela fase de achar que a mulher não se examina, não procura um médico terminou. A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) tem um dado importante, mostrando que, nos centros urbanos, 65% das mulheres vão ao ginecologista e fazem mamografia. Mas é lógico que você está misturando os sistemas público e privado. De qualquer forma, no passado, falava-se que a mulher tinha medo do câncer de mama, medo do diagnóstico, da doença, da mutilação, e isso a gente gradualmente veio mudando na sociedade brasileira, exceto no grupo de exclusão social mesmo. Ainda assim, no Brasil como um todo, mesmo nos melhores lugares de cobertura para essa mulher que é candidata ao exame periódico, aquela em torno de 40/50 anos para cima, menos de 30% delas são examinadas regulamente. Esse número pode ser um pouco maior ou menor de acordo com a região e com a oferta de serviço. Por isso que o diagnóstico no país é tardio, e há essa dificuldade de acesso.

Hoje, temos muitas campanhas de conscientização para ressaltar a importância do autoexame das mamas, das consultas médicas, por meio de rádio e televisão, e isso ajuda bastante. O componente de informação para a mulher é razoavelmente bom. O problema é que ela tem muita dificuldade de ter acesso a consultas e exames, a uma mamografia, e esse é nosso maior problema.

O que falta mesmo é o acesso. É termos uma rede preparada inclusive para atender mulheres já diagnosticadas com a doença.

Oliveira: Verdade. Esse é outro problema. As mulheres hoje já com diagnóstico da doença demoram a ser atendidas, e foi preciso uma lei específica para mudar isso. As mulheres demoram meses, às vezes, para serem operadas, para fazerem uma radioterapia; agora, com essa nova lei, esse processo não pode passar de 60 dias. Você consegue imaginar como fica a cabeça de uma mulher como essa, já diagnosticada com a doença e demorando para fazer o tratamento? Temos que reverter esse quadro.