Agência Fiocruz de Notícias

O mesmo mantra é repetido em campanhas desde o início da epidemia de Aids: use camisinha. Mas o conhecimento nem sempre se traduziu em comportamento. Um exemplo: enquanto 94% dos brasileiros entre 15 e 64 anos concordavam que o preservativo era a melhor maneira de evitar a infecção pelo HIV, 45% não o adotaram em todas as relações sexuais casuais no período de um ano, segundo levantamento do Ministério da Saúde de 2013. Para superar os limites de uma forma única de prevenção, uma nova geração de estratégias que, combinadas, promete favorecer o controle de novos casos. Dentre elas, se destaca a PrEP, profilaxia pré-exposição, cuja incorporação ao SUS estava prevista para este 1º de dezembro, Dia Mundial de Luta contra a Aids, mas que acabou adiada por decisão do governo.

“A PrEP é uma grande esperança na prevenção da Aids, especialmente para as pessoas que têm dificuldade com outros métodos, como a camisinha”, avalia o antropólogo Richard Parker, diretor-presidente da Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids (Abia). A PrEP se soma ao preservativo e à PEP, profilaxia pós-exposição — que, apesar de estar disponível no SUS para casos de exposição ao risco via sexo consentido desde 2012, ainda impõe barreiras como discriminação e falta de informação para quem busca acesso. Essa gama de opções complementares forma o que se chama de prevenção combinada. “A prevenção é como uma caixinha de ferramentas. Quanto mais numerosas forem as possibilidades na caixinha, melhor, pois cada pessoa pode decidir o que é mais adequado para ela em determinado momento”, compara Parker.

Prep: esperança adiada

A esperança tinha prazo: até o fim de 2016, segundo promessa feita pela diretora do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, Adele Benzaken, durante a 21ª Conferência Internacional de Aids, em Durban (África do Sul), em julho. Mas a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), à qual caberia dar parecer favorável à adoção do método, decidiu em outubro aguardar aprovação do Truvada (nome comercial da combinação de tenofovir e entricitabina) para prevenção pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Atualmente, o medicamento está registrado apenas para tratamento.

“Queríamos dar essa boa notícia em 1º de dezembro, com o lançamento da PrEP no SUS, mas infelizmente a Conitec solicitou que aguardássemos a mudança de bula”, explicou à Radis a diretora Adele Benzaken, que disse ter pedido pessoalmente ao diretor-presidente da Anvisa, Jarbas Barbosa, a aceleração do processo. Segundo ela, Jarbas respondeu que iria “se empenhar nesse aspecto”. Como a Conitec entra em recesso nos meses de janeiro e fevereiro, a previsão agora é de que o protocolo de incorporação da PrEP ao SUS seja reapresentado em março.

Entre os especialistas ouvidos por Radis, avaliou-se que a Conitec poderia ter declarado interesse de saúde pública para o uso fora da bula (off-label) do Truvada — ou seja, o uso do medicamento para prevenção, apesar de estar aprovado pela Anvisa apenas para tratamento. O diretor-presidente da Abia questiona a vontade política do governo: “Há dois anos temos promessas dos diretores do Departamento de DST/Aids, mas em um momento em que os princípios do SUS e da Constituição de 1988 estão ameaçados, com a PEC do Teto de Gastos, é incerto que haja esforço para adotar um método cujos custos são altos”.

Eficácia comprovada

Desde 2010 pesquisas vêm comprovando que o uso diário de um comprimido que combina os antirretrovirais tenofovir e emtricitabina é eficaz e seguro para proteger contra a infecção por HIV por via sexual. Entre homens que fazem sexo com homens e travestis, a eficácia pode chegar a 99% se a pessoa tomar a dose certa todo dia. Em 2014, a Organização Mundial da Saúde recomendou a profilaxia pré-exposição para pessoas em risco considerável de se infectarem com HIV. “É uma tecnologia com eficácia mais que constatada, para ser usada desde já”, pressiona Richard. Para ele, a PrEP deveria ser objeto de uma forte mobilização social, visto que é a grande novidade na prevenção de uma doença que tem 44 mil novos casos por ano no país. 

Primeiro estudo demonstrativo no país, o PrEP Brasil avalia a aceitação, a viabilidade e a melhor forma de oferecer essa estratégia aos brasileiros, para embasar a decisão do Ministério da Saúde sobre sua incorporação. Coordenado pelo Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI/Fiocruz), a pesquisa envolve 700 voluntários de Rio de Janeiro, São Paulo, Porto Alegre e Manaus. Todos são acompanhados por equipe especializada de médicos, enfermeiros e psicólogos, têm acesso a aconselhamento para gerenciamento do risco de adquirir a infecção pelo HIV e passam por testes de HIV e de outras DSTs. 

“Novas tecnologias podem ter impactos diferentes em cada contexto. É importante que a resposta para o SUS venha de dentro do nosso sistema de saúde, da nossa cultura, da nossa sociedade”, observa Valdilea Veloso, coordenadora do estudo. Os dados finais ainda não foram divulgados, mas a pesquisadora afirma à Radis que apontam, em todos os aspectos, para a relevância da oferta no país. “Estudos têm observado essa estratégia de diferentes posições, diria que quase em 360 graus, e até o momento essas perspectivas indicam unanimamente que a PrEP é viável e beneficia tanto a população-chave quanto a sociedade como um todo”.

Efeitos colaterais

O professor universário Wagner Araújo (nome fictício), de 36 anos, é participante de um dos estudos demonstrativos no Brasil. “Assim que vi um anúncio buscando voluntários, me inscrevi, porque sabia que, se funcionasse, seria muito importante para um mundo sem aids”, conta ele. A adaptação ao Truvada foi fácil, com poucos efeitos colaterais — gases, nos primeiros meses. O Iprex, primeira pesquisa a indicar a eficácia da profilaxia pré-exposição, concluiu que cerca de 16% dos usuários apresentaram algum tipo de efeito colateral. “É o que se chama de síndrome de início da profilaxia”, explica a coordenadora clínica do PrEP Brasil, Brenda Hoagland. “Náusea, enjoo, diarreia e gases são os sintomas mais comuns, mas tendem a desaparecer com menos de um mês de uso”. Segundo Brenda, a porcentagem de pessoas que relataram efeitos colaterais por aqui é “semelhante” — os dados oficiais ainda serão divulgados.

Para Wagner, o mais difícil mesmo foi se lembrar de tomar o medicamento diariamente. “Desenvolvi várias estratégias, botava alarme no celular, usava separador de comprimido que marca os dias da semana”, lista ele. Mesmo assim, em algumas ocasiões ele admite que se esqueceu do compromisso com a saúde. Enquanto testava a PrEP, Wagner diz não ter deixado de lado o sexo seguro: “Fiquei mais confiante de não me contaminar, mas nos aconselhamentos do estudo se martelava tanto a necessidade de se proteger que continuei a usar camisinha”.

Na conferência de Durban, a diretora do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais afirmou que, “no primeiro ano, a PrEP estará disponível para 10 mil pessoas”. Que pessoas? Adele Benzaken responde à Radis que o foco será nas populações com “alta vulnerabilidade, conforme recomenda o protocolo da Organização Mundial da Saúde”. O novo protocolo de HIV da OMS ao qual ela se refere afirma que a PrEP deve ser considerada pelos países, em suas políticas públicas, como alternativa de prevenção voltada a grupos com “risco substancial de infecção pelo HIV”. Cada um, de acordo com a forma como a epidemia se manifesta, define quais grupos estão em “risco substancial”. O Brasil considera como populações-chave homens que fazem sexo com homens, pessoas trans, gays, profissionais do sexo e pessoas que usam drogas.

PrEP pra quem?

Para participar do estudo PrEP Brasil, além de questões ligadas à orientação sexual, o candidato precisava preencher parte de uma série de critérios de comportamento sexual que favorecem a infecção: número de parcerias com sexo desprotegido, ocorrência de outras doenças sexualmente transmissíveis em um espaço de tempo e parceria identificada como soropositiva, entre outros. “PrEP não é para aquelas pessoas superpreocupadas, paranoicas com prevenção, que usam camisinha, transam com um parceiro negativo, mas morrem de medo de se infectar”, exemplifica Valdilea. Do ponto de vista da boa aplicação do recurso público, diz ela, essas pessoas não são prioridade.

“A incorporação da profilaxia pré-exposição ao SUS só faz sentido, do ponto de vista do impacto na epidemia, se for para atingir as populações mais vulneráveis e diminuir as desigualdades de acesso ao cuidado com saúde”, argumenta. Pessoalmente, Valdilea afirma ser favorável à venda do Truvada (ou de um genérico) nas farmácias para aqueles que não se encaixam no conceito de população-chave, mas ressalta que é muito importante que a PrEP esteja disponível no SUS, sem custo, para as pessoas mais vulneráveis que assim desejarem, não só as mais pobres. 

Richard Parker defende que a PrEP esteja disponível para quem quer: “Essa estratégia deveria estar disponível para todos que, com uma avaliação razoável, acham que é a forma de prevenção mais eficaz em determinado momento da vida”. A visão do diretor-presidente da Abia se baseia no conceito de “pedagogia da prevenção”, em que se oferece às pessoas as condições de decidir, dentre todas as opções preventivas, qual é a mais adequada. “O autoritarismo por parte dos especialistas é um dos causadores do fracasso da prevenção da aids. As pessoas não se comportam a partir da ordem dos outros, mas daquilo que elas consideram que é preciso”.

Custos x benefícios

De acordo com estimativa da Unitaid, agência ligada às Nações Unidas de financiamento em saúde, a combinação de medicamentos utilizada na PrEP poderá custar 100 dólares por usuário, anualmente, se aplicada em larga escala no Brasil. O INI também realizou estudo sobre a viabilidade econômica da profilaxia pré-exposição no país, comparando seus custos com as do tratamento de uma pessoa com HIV (que inclui exames, medicamentos e serviço de saúde pela vida inteira). “Concluímos que vale a pena, também do ponto de vista econômico, para o Ministério da Saúde incorporar a PrEP no pacote de prevenção combinada para a população-chave”, informa Valdilea.

Nos Estados Unidos, a PrEP já é oferecida, sob prescrição médica via seguros privados de saúde. “A profilaxia pré-exposição é hoje o carro chefe das estratégias de prevenção ao HIV por lá. Toda a esperança do programa americano de luta contra a aids está em cima dessa tecnologia”, observa Richard. O problema, segundo ele, é a exclusão de parte da população-chave: pessoas de comunidades mais pobres, marginalizadas, como jovens gays negros da periferia, têm dificuldade de acesso por não contarem com seguros de saúde. Outros países, como a França, tiveram incorporação limitada. “Se o Brasil adotar a PrEP nos próximos meses, será uma medida pioneira entre os países em desenvolvimento”, ressalta Valdilea.

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